计算机行业专题研究：医疗信息化跟踪，DRGS推进，相关建设需求提升-20191208-广发证券-28页_1mb

医疗信息化跟踪：DRGS推进，相关建设需求提升

核心内容

随着国家医保局的成立，DRGs（疾病诊断相关组）在医保支付方式改革中迎来重大突破，试点城市、分组方案和模拟运行时间节点均被明确，显示出监管层推进医保控费的决心。DRGs作为衡量医疗服务质量效率和医保支付的重要工具，其实施涉及对医疗费用数据和病案数据的分析更新，未来对数据服务的需求将不断增长。

主要观点

1. DRGs的推进

   • DRGs在2019年迎来重大突破，包括试点城市名单发布、分组方案公布、模拟运行时间明确。
   • 2020年将在30个试点城市进行模拟运行，2021年将启动实际付费，推动全国推广。

2. DRGs的全流程控费机制

   • 医院费用控制包含事前、事中和事后三个阶段。
   • 事前控费：通过医保知识库提醒医生，预防违规数据发生，依托临床路径规范医疗行为。
   • 事中控费：在费用上传至医保过程中，利用规则引擎发现问题数据，需与医保信息系统打通。
   • 事后控费：统计分析违规记录和医保指标，为医保规则制定和控费效果评价提供依据。

3. DRGs与医保信息平台的结合

   • DRGs付费系统需要与医院HIS、EMR、医保结算系统等互联互通。
   • 随着DRGs的推进，医院信息化建设将面临更高要求，数据服务类项目将逐渐成为重点。

4. DRGs的分组与付费标准

   • 分组依据病案首页的主要诊断、治疗方式、合并症等，分为MDC、ADRG和DRG。
   • 付费标准根据DRG组内平均费用与整体费用的比值计算相对权重，并结合医院费率计算各组的付费标准。

5. DRGs的版本与适用性

   • 主流DRGs版本包括CN-DRGs、SH-DRGs、BJ-DRGs等，但CHS-DRGs将实现全国统一，推动按病种付费的全国推广。
   • DRGs适用于急性住院病例，不适用于门诊、康复、长期住院等类型。

关键信息

• DRGs的推进：国家医保局推动DRGs改革，明确30个试点城市，2020年模拟运行，2021年全面推广。
• DRGs的适用范围：适用于急性住院病例，不适用于门诊、康复、长期住院等。
• DRGs的实施流程：包括数据收集、分组、测算、调整等步骤，需与医保信息系统打通。
• DRGs的付费机制：基于DRG分组结果制定付费标准，超出标准部分由医院承担，结余部分可留用。
• DRGs的参与者：
  • 政府部门端：参与者较少，主要由中公网医疗信息技术有限公司、平安医疗健康等公司主导，未来可能引入更多参与者。
  • 医院端：参与者众多，包括卫宁健康、东软集团、东华软件等主流医疗信息化厂商，以及区域性厂商如上海联众、上海京颐等。

投资建议

• 重点公司：卫宁健康、创业慧康等公司有望获得老客户的DRGs建设订单。
• 关注点：医保信息平台各地招投标动态，以及DRGs对数据服务、规则更新带来的新需求。
• 商业模式：未来DRGs相关服务费模式将逐渐成为常态。

风险提示

• CHS-DRG分组规则实施效果不如预期。
• 30个试点城市未能按政策完成模拟运行。
• 服务形式的商业模式转变不及预期。

相关研究与数据服务

• 数据服务需求：DRGs对医疗费用数据、病案数据的分析更新提出更高要求，长期来看数据服务将成为刚需。
• DRGs与单病种付费的差异：DRGs考虑更多因素，分组更精细，付费标准更科学；单病种付费则仅针对单一疾病，不考虑治疗方式和患者特征。

总结

DRGs作为医保支付方式改革的重要工具，其推进将带来医疗信息化领域的新增需求。随着试点城市明确和分组方案统一，DRGs将逐步实现全国推广，推动医保控费向事前、事中、事后全流程发展。数据服务和规则更新将成为未来的重要发展方向，传统HIS厂商在医院端具有优势，而政府部门端市场有望引入更多参与者。投资建议关注卫宁健康、创业慧康等公司，同时留意医保信息平台的招投标动态。