2017-医疗信息化专题-医保控费建设加速DRGs成为核心技术_45页_2mb

医保控费与DRGs技术应用总结

核心内容

医保控费是我国控制医疗支出、提升服务质量的重要手段。随着政策的推进和技术的发展，DRGs（疾病诊断相关组）逐渐成为医保控费的核心技术。DRGs通过将患者进行科学分组，实现费用的标准化管理，有助于控制医疗成本，提升医院运营效率和医疗服务质量。

主要观点

1. 医保控费的重要性
   医保控费并非简单的费用压缩，而是通过信息化手段，实现费用控制与服务质量提升的平衡。当前我国医保控费以总额控制为主，但其难以激励医院和医生提升服务质量和优化费用结构。

2. DRGs的推广前景
   DRGs是一种先进的医疗费用控制方式，能够有效提升医疗资源使用效率，是发达国家医保控费的主流方式。我国的DRGs应用起步较晚，但已在部分地区（如北京）取得良好效果，并有望逐步向全国推广。

3. 政策支持与制度完善
   我国医保制度存在多头监管的问题，导致政策不统一。然而，随着DRGs的推广，医保支付方式将逐步从后付制向预付制转变。卫计委和人社部正推动DRGs在城镇医保中的应用。

4. 不同地区的控费模式

   • 北京模式：以DRGs为核心，用于医院绩效评价，已覆盖新农合，并逐步向社保端延伸。
   • 长三角模式：以总额控制为主，结合按服务项目付费、按人头付费、按病种付费等多样化方式，实现全面控费。
   • 上海模式：总额预算、按月预付、结余自留、风险分担，强调医院的自主协商和激励机制。

5. 医保控费企业的商业模式
   当前医保控费企业主要依赖按项目收费，但随着医保体系的深入发展，企业将向数据服务、药品差价等多元化模式转型，以提升市场竞争力。

关键信息

• 医保控费现状：我国医保控费以总额控制和按服务项目收费为主，但存在激励不足、费用结构不合理等问题。
• DRGs技术特点：DRGs通过科学分组，实现医疗资源消耗的一致性，同时激励医院提升效率。
• DRGs的应用进展：北京新农合率先应用DRGs，宁波、杭州等地也逐步推广，未来有望在全国范围内普及。
• DRGs与预付制结合：DRGs与预付制结合，已成为发达国家医保控费的主流方式，我国也在逐步推进。
• 医保控费市场规模：我国医保控费市场保守估计超过100亿元，未来随着政策完善和技术进步，市场空间将进一步扩大。

投资建议

• 推荐标的：东华软件和万达信息，因其在DRGs技术方面的领先地位和市场推广能力。
• 东华软件：拥有卫生部认可的DRGs核心技术，预计2015-2016年EPS分别为0.89元和1.04元，目标价调高至53.0元，对应市值800亿元。
• 万达信息：在宁波模式中表现突出，预计2015-2016年EPS分别为0.52元和0.69元，目标价调高至150元，对应市值750亿元。
• 建议关注：卫宁软件和海虹控股，其在医保控费和健康保险领域具有发展潜力。

风险提示

1. 医改进度不及预期：医保控费改革进展可能受政策执行力度和医疗机构配合度影响。
2. 政策变动：医保控费政策可能因经济环境变化而调整，影响行业格局。
3. 系统性估值回调：市场对医保控费技术的估值可能因整体经济环境而出现回调。

市场前景

随着我国医保体系的不断完善，DRGs将成为医保控费的核心技术。医保控费企业将逐步从传统的项目收费模式向数据服务、药品差价等多元化模式转型，拓展更大的市场空间。预计未来医保控费市场规模将超过3000亿元，其中社保部分约2000亿元，商保部分约1000亿元。

行业发展

医保控费的深入发展将依赖于政策的推动和DRGs等科学支付方式的应用。随着医疗信息化建设的推进，DRGs在医保支付中的应用将更加广泛，形成对医疗服务质量与费用的双重激励机制。同时，医保控费企业将借助大数据和信息化手段，提升服务能力和市场竞争力。