国家卫健委：原发性肝癌诊疗指南（2024年版）_143页_1mb

原发性肝癌诊疗指南（2024年版）总结

核心内容概述

本指南旨在规范原发性肝癌的诊疗行为，提升患者总体生存率，推动实现《“健康中国2030”规划纲要》中癌症5年生存率提高15%的目标。指南强调多学科综合治疗（MDT）模式，结合循证医学证据和中国国情，更新了肝癌的筛查、诊断、分期、治疗策略及术后随访等内容。

主要观点与关键信息

一、肝癌高危人群筛查与诊断

• 肝癌高危人群：包括HBV/HCV感染者、过度饮酒者、肝硬化患者、有肝癌家族史等，尤其是年龄>40岁男性。
• 筛查建议：推荐超声显像联合血清AFP检测，高危人群至少每6个月进行1次筛查（推荐A）。
• 风险评估模型：aMAP评分可用于将肝病人群分为低、中、高风险组；aMAP-2和aMAP-2 Plus模型可进一步识别超高风险人群。
• 诊断方法：对于筛查异常者，首选动态增强CT、MRI扫描及超声造影，强调“快进快出”的强化模式作为肝癌诊断依据（推荐A）。

二、影像学检查

1. 超声显像

• 优势：便捷、无创、无辐射，适用于早期肝癌筛查。
• 超声造影：可动态观察血流灌注变化，辅助诊断和疗效评估，推荐使用（推荐A）。
• 彩色多普勒血流成像：用于评估肿瘤血供和血管侵犯情况。
• 超声剪切波弹性成像：评估肝肿瘤硬度和肝实质纤维化程度，辅助治疗方案制定（推荐B）。

2. CT和MRI

• 动态增强CT/MRI：是肝癌诊断和分期的首选方法。
• Gd-EOB-DTPA增强MRI：具有无辐射、高分辨率、多序列成像优势，特别适合小肝癌（≤2.0cm）的诊断（推荐A）。
• mRECIST标准：用于动态增强MRI的疗效评估，结合T2加权成像和弥散加权成像进行综合判断（推荐B）。

3. 数字减影血管造影（DSA）

• 用于血管内介入治疗前的必要检查，能清晰显示肿瘤血管、血供情况（推荐A）。
• DSA联合CBCT：有助于提高小肝癌的检出率和术前评估（推荐A）。

4. 核医学影像学

• PET/CT：对肝癌分期、再分期及疗效评价具有重要价值（推荐A）。
• SPECT/CT：用于提高诊断准确性，推荐用于全身显像（推荐B）。
• PET/MRI：结合解剖和功能信息，提升诊断灵敏度（推荐C）。

三、血液学分子标志物

• 血清AFP：是肝癌诊断和疗效监测的重要指标。
• DCP（异常凝血酶原）：对肝癌诊断有辅助作用，尤其适用于AFP阴性者。
• AFP-L3：有助于AFP阴性肝癌的早期诊断。
• MicroRNA检测：对肝癌早期诊断具有较高灵敏度和特异度，特别是对AFP阴性肝癌。
• GALAD模型：由AFP、DCP、MicroRNA等指标组成，用于早期肝癌筛查，推荐使用（推荐A）。

四、肝癌病理学诊断

1. 病理诊断术语

• HCC：肝细胞癌，不推荐使用“肝细胞性肝癌”等旧术语。
• ICC：肝内胆管癌，不推荐使用“胆管细胞癌”等旧术语。
• cHCC-CCA：混合型肝细胞癌-胆管癌，建议标注两种组织成分比例，尤其注意MVI分级和组织学亚型（推荐C）。

2. 病理诊断规范

• 标本处理：要求及时送检，保留足够FLR，采用10%中性缓冲福尔马林固定（推荐B）。
• 标本取材：推荐“7点”基线取材法，确保病理信息全面（推荐B）。
• MVI诊断：是评估肝癌复发转移的重要指标，推荐作为常规检查（推荐A）。
• 免疫组化检查：用于区分肝癌类型、评估预后和指导治疗，如CD34、EBER等标志物（推荐B）。
• 分子病理检测：如DNAJB1-PRKACA融合、BRAF V600E突变等，用于HCC和ICC的分子分型和靶向治疗选择（推荐B）。

五、肝癌的分期

• CNLC分期系统：结合PS、肝功能、肿瘤大小和数量，分为Ia、Ib、IIa、IIb、IIIa、IIIb、IV期。
• 推荐使用：CNLC Ia、Ib和IIa期肝癌首选手术切除；IIb、IIIa、IIIb期肝癌需MDT评估，部分患者仍可受益于手术（推荐B）。

六、肝癌的治疗策略

1. 外科治疗

• 肝切除术：是肝癌长期生存的重要手段，推荐手术切除（推荐A）。
• 肝移植术：适用于肝功能失代偿、小肝癌患者，推荐使用UCSF标准（推荐A）。
• 手术切除原则：确保切缘无残留，保留足够的FLR，采用三维可视化技术辅助（推荐A）。
• 微创手术：如腹腔镜肝切除术，适用于部分患者，推荐使用（推荐B）。

2. 转化/新辅助治疗

• 转化治疗：适用于FLR不足或肿瘤学不可切除者，包括PVE、ALPPS等（推荐C）。
• 新辅助治疗：用于降低术后复发率，如TACE、HAIC、放疗等，需MDT评估（推荐C）。
• 术后辅助治疗：如TACE、HAIC、免疫治疗、抗病毒治疗等，有助于降低复发转移风险（推荐B）。

3. 局部治疗

• 消融治疗：适用于小肝癌，但术后复发率高于手术切除（推荐B）。
• 介入治疗：如TACE、钇-90放射栓塞，用于控制肿瘤进展（推荐B）。

4. 系统性抗肿瘤治疗

• 一线治疗：如阿替利珠单抗+贝伐珠单抗、多纳非尼、仑伐替尼等（推荐B）。
• 二线治疗：如瑞戈非尼、雷莫西尤单抗等（推荐B）。
• 免疫治疗：如PD-1/PD-L1抑制剂，适用于部分患者（推荐C）。

5. MDT的重要性

• MDT模式被广泛认可为肝癌诊疗的关键，需在各级医疗机构推广。
• 基层医院可借助“医联体”或“远程医疗”实现MDT（推荐B）。

七、肝癌术后随访与管理

• 随访频率：术后1～2个月复查影像学和肿瘤标志物，之后每3个月复查，2年后可延长至3～6个月，建议终身随访（推荐B）。
• 复发转移监测：重点关注MVI、FLR变化、AFP、DCP等指标，必要时进行影像复查（推荐B）。

八、肝癌治疗要点总结

1. 肝切除术是肝癌长期生存的重要手段，需严格评估肝功能及FLR。
2. MDT是肝癌诊疗的关键，有助于制定个体化治疗方案。
3. 转化治疗（如ALPPS、PVE）适用于FLR不足或不可切除患者，需严格选择。
4. 术后辅助治疗有助于降低复发转移率，包括TACE、HAIC、免疫治疗等。
5. 肝移植适用于特定患者，推荐使用UCSF标准，术后需密切监测复发转移。

总结

本指南强调以多学科综合治疗为核心，结合影像学、血液学标志物和病理学检查，为肝癌患者提供精准诊断与个体化治疗。通过规范化的筛查、诊断、分期、治疗及随访，提高肝癌早期发现率和治疗效果，推动实现《健康中国2030》目标。同时，指南也指出转化治疗、新辅助治疗和术后辅助治疗在肝癌管理中的重要性，并建议加强MDT建设，以提升诊疗水平和患者生存率。