计算机行业医改专题梳理：医改重大机遇，智能、支付、大数据-20180531-招商证券-25页-2mb

文档总结：医改背景下计算机行业智能医保与大数据发展机遇

核心内容

2018年国务院机构改革，设立国家卫生健康委员会、国家医疗保障局及国家药品监督管理局，标志着我国医疗改革进入新阶段。此次改革明确划分了“医疗、医保、医药”三大领域的权责，推动医保支付方式从被动向主动转变，强化医保对医疗费用和药品价格的管理能力。随着医保局的成立，医保支付标准、DRGs（疾病诊断相关组）等智能医保管理手段成为推动医保精细化管理的重要工具。

主要观点

1. 医保支付方式改革：医保局成立后，将推动医保从单一的项目付费和总额预付，向按病种付费、DRGs付费等多元化支付方式转变，提升医保基金使用效率。
2. DRGs应用前景广阔：DRGs作为医保精细化管理的核心工具，有助于提升医疗服务质量、控制医疗费用，实现对医院绩效的科学评价。
3. 医保信息化需求提升：医保局的成立推动医保信息化与大数据服务迅速部署，智能审核、医保支付标准、DRGs等将成为医保管理的重要组成部分。
4. 行业机遇凸显：医疗信息化、医保大数据服务等领域的公司将迎来新的发展机遇，尤其在医保控费和智能管理方面。

关键信息

医疗体制与医保管理改革

• 国务院机构改革设立国家医保局，整合了人社部、卫计委、发改委、民政部等多部门医保相关职能。
• 医保局成立后，成为医疗费用最大支付方，掌握医保基金管理的绝对话语权。
• 医保支付方式改革将覆盖所有医疗机构及医疗服务，实现按病种付费、DRGs付费等多元化支付方式。

DRGs的定义与应用

• DRGs是一种基于诊断和治疗过程的分类体系，用于医疗成本分析、医院绩效评估和医保控费。
• 北京作为国内DRGs实践的标杆，早在2008年就完成了BJ-DRGs开发，并在2011年启动试点。
• DRGs的应用可有效降低平均住院日、减少低风险组病例死亡率，提升医疗效率。

医保支付标准与数据集采

• 医保支付标准的制定需考虑药品市场交易价格、医保基金承受能力、参保人员负担等因素。
• 医保局成立后，将推动医保支付标准的出台，并通过数据集采（如采购平台、医疗机构上报、发改委价格监测等）实现精准控费。

行业发展与投资建议

• 国新健康：作为医保精细化控费国家队，市占率超37%，是全国医保统筹区使用最多的医保控费平台，未来有望受益于医保主动控费模式，强烈推荐。
• 卫宁健康：在医疗信息化领域市占率最高，产品化能力最强，全面布局医疗云与医疗大数据，强烈推荐。
• 久远银海：占据社保信息化市场三分之一份额，医保相关收入占比高，随着医保局系统建设，公司有望迎来业务增量，建议关注。

重要数据

• 医保局成立时间：2018年5月31日。
• 医保支付方式改革目标：2020年实现所有医疗机构和医疗服务的医保支付方式改革。
• DRGs试点成果：北京DRGs覆盖住院病例36%、住院费用46%，有效降低医疗成本。
• 医保基金管理问题：2017年审计发现医保基金违规使用约15.78亿元，约占抽查总额的0.46%。

风险提示

• 政策支持力度低于预期。
• 核心技术发展遭遇瓶颈。

行业与公司估值

图表目录

• 图1：国家卫健委主要职责
• 图2：国家医保局职能整合
• 图3：国家药监局职能
• 图4：全国医保参保人数
• 图5：药品价格形成方式
• 图6：政府在药品定价中的职能转变
• 图7：DRGs颗粒度与价值
• 图8：DRGs用于医疗管理与控费
• 图9：DRGs用于医院服务难度评价
• 图10：DRGs用于医院服务质量评价
• 图11：DRGs用于院内科室与医生成本评比
• 图12：DRGs用于医保基金统计分析
• 图13：基于DRGs的费用监测
• 图14：DRGs全球发展版本
• 图15：DRGs在美国Medicare中的应用
• 图16：北京DRGs多部门协作
• 图17：北京DRGs医院服务质量排名
• 图18：北京低风险组病例死亡率
• 图19：计算机行业历史PE Band
• 图20：计算机行业历史PB Band

结论

医改背景下，医保支付方式改革和DRGs应用将成为推动医疗信息化和大数据服务的重要驱动力。国新健康、卫宁健康等公司在医保控费、医疗信息化等领域具备显著优势，未来有望受益于政策推动，成为行业重点标的。