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医保局逐步完善医改，三医联合探索全新方向—2020-2021H年医药行业政策大梳理

核心内容概述

2020-2021年，医药行业在“三医”（医药、医保、医疗）联动改革的推动下，逐步向高质量、规范化的方向发展。医保局在政策体系中发挥着战略购买者的角色，推动药品价格下降、支付方式改革和信息化建设；医疗方面，通过分级诊疗、医联体/医共体建设、互联网医疗发展等措施提升基层服务能力，优化资源配置；医药领域则通过深化药审改革、加强质量监管、推动国际接轨等方式提升行业整体水平。

主要观点

医保

• 集采常态化：国家医保局推动药品集中采购，逐步扩大覆盖范围，2020年完成第四批集采，平均降价达68%。
• 医保目录动态调整：从2019年起，医保目录调整由“海选”转向“优选”，实行申报制，提高医保药品的可及性。
• 支付方式改革：DRG、DIP等支付方式逐步推广，推动医保支付机制更加科学合理。
• 信息化建设：医保局推动医保信息标准化建设，建立统一的信息平台，实现数据互联互通，提升医保精细化管理水平。
• 信用评价制度：建立医药价格和招采信用评价体系，明确失信行为的分级和处置方式，强化对医药企业的监管。
• 医保定点管理：出台医疗机构和零售药店医保定点管理办法，规范医保支付行为，推动互联网医疗纳入医保体系。

医疗

• 分级诊疗体系：医联体、医共体和国家医学中心建设持续推进，推动优质医疗资源下沉，缓解“看病难”问题。
• 服务规范化：出台处方审核规范、药品使用监测和临床综合评价制度，提升医疗服务质量和合理用药水平。
• 互联网医疗：政策逐步完善，规范互联网诊疗行为，推动“互联网+”医疗服务与医保支付融合，拓展服务模式。
• 医疗乱象整治：加强医疗行为监管，打击欺诈骗保，推动医疗服务质量提升。

医药

• 药审改革深化：药审制度与国际接轨，鼓励新药研发，提高药品质量和安全性。
• 注产分离：药品注册与生产环节分离，强化药品监管，提升审批效率。
• 一致性评价：鼓励通过一致性评价的仿制药进入医保目录，推动药品质量提升和价格竞争。
• 药品供应保障：推动短缺药品和罕见病用药保障，建立鼓励仿制药目录，引导企业研发和生产。

关键信息

医保政策亮点

• 集采常态化：2020年完成第四批集采，涉及44种药品，平均降幅达68%。部分药品降幅超过90%，如奥氮平口崩片。
• 医保目录调整：2020年目录内药品达2800种，其中西药1426种，中成药1374种，西药和中成药基本持平。
• 支付方式改革：DRG和DIP成为医保支付的重要方式，推动医院按病种或人头付费，控制医疗费用。
• 医保信息化：医保局推动15项信息业务编码标准落地，实现全国医保信息平台互联互通，提升医保管理效率。

医疗政策亮点

• 分级诊疗推进：医联体、医共体、国家医学中心等建设全面展开，推动医疗资源合理分配。
• 互联网医疗发展：出台多项政策规范互联网诊疗行为，推动“互联网+”医疗服务纳入医保支付体系。
• 服务规范：加强处方审核、药品使用监测、临床综合评价等，提升合理用药水平。
• 医疗监管加强：开展医疗乱象整治行动，打击欺诈骗保，提升医疗服务质量。

医药政策亮点

• 药审改革：药品注册管理办法与ICH接轨，提升审批标准，加快创新药上市。
• 注产分离：强化药品生产监管，提升药品质量。
• 一致性评价：通过一致性评价的药品优先纳入医保目录，推动仿制药替代原研药。
• 药品短缺管理：建立国家短缺药品清单管理制度，保障临床用药需求。

未来趋势

• 集采扩面：生物类似药和中成药将纳入集采范围，进一步降低药品价格。
• 数字化医疗：互联网医疗和医保支付的结合将成为趋势，推动医疗行为的智能化管理。
• 药品出海：随着政策逐步开放，药品将逐步走出国门，拓展国际市场。
• 医药企业转型：医药企业需从“销售为王”转向“创新、质量、成本”并重，提升核心竞争力。

政策影响

• 医保支付机制优化：DRG、DIP等支付方式有助于控制医疗费用，提高医保效率。
• 零售药店发展：医保定点管理办法将提升零售药店的规范性和盈利能力。
• 互联网医疗发展：政策支持将为互联网医院、互联网药店提供发展契机。
• 医药行业升级：通过药审改革和一致性评价，推动医药行业向高质量、国际化方向发展。

重点文件

• 《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020年）》
• 《关于建立医药价格和招采信用评价制度的指导意见》
• 《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》
• 《药品注册管理办法》
• 《药品生产监督管理办法》
• 《医疗联合体管理办法（试行）》
• 《国家医学中心和国家区域医疗中心设置标准》
• 《互联网诊疗管理办法（试行）》
• 《关于推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》

总结

2020-2021年，医保、医疗、医药“三医”联动改革持续推进，推动医药行业向高质量、规范化、国际化方向发展。医保局通过集采控费、支付方式改革、信息化建设等手段，实现医保基金的高效使用；医疗方面，分级诊疗、医联体/医共体建设、互联网医疗发展等举措提升了基层服务能力，优化了医疗资源配置；医药领域则通过药审改革、注产分离、一致性评价等政策，推动药品质量和创新水平提升。政策的不断深化和制度的逐步完善，为医药行业提供了更加清晰的发展路径。