20180625-国金证券-国家医保局成立_未来政策趋势思考_55页_3mb

国家医保局成立与未来政策趋势总结

核心内容

国家医保局的成立标志着中国医疗保障体系进入新的阶段，旨在通过整合医保制度、优化药品和医疗服务价格管理、推动医保支付方式改革，实现“三医联动”，提升医保基金使用效率，减轻患者负担，同时促进医药产业的健康发展。

主要观点

1. 医保整合：

   • 国家医保局统一管理城镇职工医保、城乡居民医保和新农合，结束“分疆而治”的历史，推动“三保合一”。
   • 医保整合有助于减少重复参保、降低财政浪费，但长期将增加医保基金负担，需通过医保杠杆引导医药和医疗改革。

2. 药品价格管理：

   • 医保支付标准的制定和动态调整是未来药品价格管理的核心。
   • 药品招标方式改革，推动药品价格由“招标定价”向“医保定价”转变，鼓励医院进行二次议价。
   • 医保支付标准将促进原研药替代，同时提升仿制药使用比例。

3. 医疗服务价格改革：

   • 医保支付方式改革，从“按项目付费”转向“按病种付费”、“DRGs”等，规范诊疗行为，提高服务效率。
   • 通过医保预算、结算和决算制度，控制医疗费用不合理增长，体现医务人员价值。

4. 政策联动与改革样本：

   • 福建省作为医保改革的先行者，已实现医保制度整合、药品联合限价阳光采购、医疗服务价格调整等改革措施。
   • 通过医保支付标准和价格调整机制，福建省有效控制药品费用，提升基层医疗保障。

5. 国际经验借鉴：

   • 日本医保制度通过“医保补偿价”机制实现药品价格动态调整，有效控制药占比。
   • 法国通过“TFR制度”推动仿制药使用，实现药品价格与使用量的联动。

关键信息

医保整合

• 背景：过去三大医保由不同部门管理，导致重复建设、管理不畅和财政浪费。
• 改革目标：实现医保“六统一”，包括覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理。
• 影响：短期内医保基金减负，但长期将面临更大压力，需通过医保支付标准和支付方式改革应对。

药品价格管理

• 集采历史：从医院自主采购到省级集采，再到国家层面的药品价格谈判，逐步形成医保支付标准。
• 创新模式：包括“全部限价挂网”、“医院自主议价”、“医保支付标准”等，推动药品价格动态形成。
• 日本经验：通过医保补偿价机制，实现药品价格动态调整，促进药企降价。
• 法国经验：通过TFR制度，设定仿制药组，推动仿制药使用，实现价格与用量联动。

医疗服务价格改革

• 现状：医疗服务收入占比低，药占比高。
• 改革方向：推进医保支付方式改革，实现按病种付费、DRGs等，规范诊疗路径，提高医疗效率。
• 福建案例：通过医保支付标准和价格调整，实现药品费用下降，提升基层医疗服务能力。

改革样本：福建省

• 医保办职责：负责医保药品准入、支付标准、支付方式改革、医疗服务价格调整等。
• 政策实施：整合城乡居民医保，推行药品联合限价阳光采购，开展按病种收费试点，调整医疗服务价格。
• 效果：2017年福建省公立医疗机构药品费用减少8.74亿元，医疗服务价格调整达2亿多元。

国际经验：日本

• 医保制度：1960年实现全民医保，区分受雇者和非受雇者筹资模式。
• 药价管理：通过起始价格和医保补偿价机制，有效控制药品价格，抑制低效创新。
• 政策影响：医保压力推动药占比下降，促进医药行业规范化发展。

附录

医保改革政策趋势

• 药品支付标准：未来将更多依赖医保支付标准，推动原研药替代和仿制药使用。
• 支付方式改革：医保支付方式将向按病种付费、DRGs等多元化方式发展，提高医保基金使用效率。
• 三医联动：医保作为“牛鼻子”，引导药品和医疗改革，实现合理控费和资源优化配置。

日本医保改革经验

• 医保补偿价机制：通过动态调整医保补偿价，实现药品价格的合理控制。
• TFR制度：推动仿制药使用，实现价格与用量的联动，促进药品市场公平竞争。

福建省医保改革实施

• 医保整合：实现城乡居民医保并轨，推进医保制度一体化。
• 药品采购：推行以医保支付结算价为基础的联合限价阳光采购，实现药品费用下降。
• 医疗服务价格调整：通过医保谈判，调整医疗服务价格，体现医务人员价值。

结论

国家医保局的成立标志着医保体系进入更高效、更规范的阶段，通过整合医保制度、优化药品和医疗服务价格管理、推进支付方式改革，实现医保基金的合理使用和医疗资源的优化配置。未来医保改革将继续深化，医保支付标准和支付方式将成为关键工具，推动医药产业的健康发展。