医药行业：国家医保局成立，未来政策趋势思考-20180625-国金证券-55页-3mb

报告摘要

国家医保局成立，未来政策趋势思考总结

核心内容

国家医保局的成立标志着中国医保体系进入新的改革阶段，其核心职能包括统一管理三大医保（城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗），推动三医联动，通过医保支付标准和支付方式改革，规范诊疗路径，优化药品市场结构，提升医保基金使用效率。

主要观点

1. “合”：医保局统一管理三大医保，加强三医联动

过去问题：
- 三大医保制度分轨运行，保障力度差异大，加深城乡二元分割矛盾。
- 重复建设，管理不畅，存在大量重复参保，导致财政浪费。
- 医保制度未统一，影响政策执行效率。
改革进展：
- 2016年国务院发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，推进“二保合一”，实现“六统一”政策。
- 截至2018年初，已有二十余个省份完成城乡居民医保并轨。
- 医保局成立后，推动城乡居民医保与城镇职工医保的进一步整合，提升公平性。
未来影响：
- 医保并轨短期内可能减负，但长期将增加医保基金压力。
- 与日本经验类似，医保支付标准的统一可能带来长期支出压力。
- 三医联动中，医保作为“牛鼻子”，将更有效地引导药品和医疗服务的规范化。

2. “药”：医保支付标准加速原研替代，招标方式改革动态形成价格

过去问题：
- 医院缺乏控费动力，导致大处方、滥检查。
- 药品采购存在灰色交易，药价偏高。
改革探索：
- 逐步引入“交易所”、“带量采购”、“阳光采购”等新模式。
- 福建省率先实施以医保支付结算价为基础的联合限价阳光采购，实行“同名同付”政策。
- 医保支付标准和限价机制形成，医院可进行二次议价，药企需适应新的定价逻辑。
国际经验：
- 日本通过医保偿付价动态调整机制，实现药价逐步下降。
- 法国通过TFR制度，设定仿制药组，推动仿制药使用比例提升。
未来趋势：
- 医保支付标准将成为药品定价的重要依据。
- 国家层面将扩大药品价格谈判范围和频率，推动创新药和高价药进入医保目录。
- 企业需具备终端推广能力，实现以价换量。

3. “医”：医保支付方式改革，规范诊疗路径，腾笼换鸟

过去问题：
- 医疗服务收入占比低，医院缺乏控费动力。
- 医疗资源分布不均，三级医院发展迅速，基层力量薄弱。
改革目标：
- 推动按病种付费、DRGs等多元复合式支付方式，规范诊疗行为。
- 通过医保预算、结算、决算等机制，控制医疗费用不合理增长。
福建省试点成果：
- 推出100个病种按病种收费，减少药品费用约8.74亿元。
- 实施医疗服务价格调整，增加医务人员价值。
- 建立医保医师代码库，实现费用追溯，强化监管。
未来影响：
- 医保支付方式改革将提升基金使用效率，促进分级诊疗。
- 医疗机构需通过精细化管理适应新支付模式。
- 基层医疗将获得更多医保资金支持，提升服务能力。

关键信息

国家医保局成立：2018年国家医保局正式挂牌，统一管理三大医保，推动三医联动。
三保合一：城镇居民医保与新农合整合为城乡居民医保，实现“六统一”政策。
医保支付标准：福建、安徽等地试点以医保支付结算价为基础的药品采购机制，加速原研药替代。
医保支付方式改革：推动按病种付费、DRGs等模式，规范诊疗路径，提升医疗服务价值。
福建省改革经验：通过整合医保制度、药品限价采购、医疗服务价格调整等措施，实现医保基金优化使用。
日本经验借鉴：日本通过医保偿付价动态调整和通用名定价机制，有效控制药价和提升仿制药使用比例。

附录

改革样本：福建省

福建省医保办负责医保药品、医疗服务价格及收费标准的制定与调整。
实施药品联合限价阳光采购，减少药品费用支出。
推行按病种收费，减少不合理用药。
建立医保医师代码库，实现费用追溯，强化监管。

他山之石：日本

1960年实现全民医保，形成按受雇人群和非受雇者区分的筹资模式。
1992年医保补偿价机制改革，推动药价下降。
日本通过起始价格和医保补偿价定价机制，有效控制药价。
仿制药定价机制抑制企业扎堆竞争，提升市场效率。

总结

国家医保局的成立标志着中国医保体系进入统一化、规范化阶段。通过“三保合一”、“药价改革”和“医改”三大方向，医保支付标准和方式的改革将对药品和医疗服务市场产生深远影响。福建省的改革经验为全国提供了重要参考，日本和法国的医保制度也为中国的政策制定提供了借鉴。未来医保政策将更加注重效率与公平，推动医药产业的可持续发展。

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