国家金融与发展实验室-2021Q2保险业运行-17页_2mb

NIFD季报总结：城市定制型商业医疗险模式优化与制度定位

核心内容

《NIFD季报》聚焦城市定制型商业医疗险（简称“城惠保”）的运行模式、普惠性评价及制度优化方向，分析其在多层次医疗保障体系中的作用与意义。报告指出，2021年以来，城惠保呈现爆发性增长，已覆盖112个地级及以上城市，参保人数超6000万，保费收入超50亿元，分别同比增长400%和900%。这一增长源于现有医疗保障体系在“防止因病返贫”任务中的不足。

主要观点

1. 城惠保的兴起背景

• 现有医保体系“保基本”定位与群众重病就医需求存在落差，基本医保报销率约50%，重病患者报销率远低于此。
• 医疗救助机制存在“托底线”不足，部分困难群众负担沉重。
• 商业保险产品因逆向选择问题，难以覆盖高风险人群。

2. 城惠保的运行模式分类

• 纯商业运作模式：46个产品，平均参保率1.85%，无政府介入，普惠性不足。
• 非医保部门支持模式：27个产品，平均参保率5.00%，由扶贫办、民政局等提供支持，参保率有限。
• 医保部门指导模式：45个产品，平均参保率14.77%，医保部门参与产品设计，但不提供数据支持。
• 医保部门推动模式：3个产品，平均参保率34.25%，医保局主导，实现一站式结算。
• 政府引导模式：5个产品，平均参保率63.46%，政府强推动，将参保率纳入考核，普惠性显著。

3. 普惠性评价维度

• 可及性：政府引导型和医保部门推动型模式允许老人、病人及已享受重大疾病待遇人员参保，纯商业和非医保支持型模式限制较多。
• 目录外高额费用保障：政府引导型模式在目录外费用保障上表现突出，如丽水市“浙丽保”项目对高额费用的报销比例达80%以上。
• 经办费用率上限：政府引导型和医保部门推动型模式对费用率有明确上限（一般不超过10%），保障基金用于待遇兑现。

4. 体制机制创新

• 政府推动力度：政府引导型模式推动力度更强，利用基层组织资源，提高参保率。
• 市场化程度：医保部门推动型和政府引导型模式在市场化程度和机制衔接方面表现更优。
• 多平台协同推广：如上海“沪惠保”项目，通过官方平台、互联网平台和本地企业资源推广，提升参保效率。

5. 制度定位与优化建议

• 制度定位：建议将普惠型补充医疗险纳入国家多层次医疗保障体系，作为“防止返贫”的另一核心层次。
• 监管牵头部门：由国家医保局会同银保监会等部门成立工作小组，统一监管。
• 规范市场思路：
  • 明确普惠性标准，经办费用率上限不高于10%。
  • 提高透明度，公示经办费用率和赔付率，每年公布前十大赔案。
  • 参保率建议参考医保部门推动型模式的34.25%，实行“三不排除”原则。
• 对健康中国建设的意义：
  • 培育医保目录外支付方，探索“三医联动”机制。
  • 支持创新药发展，完善安全供应体系。
  • 推动健康管理与医保控费结合，实现健康风险减量管理。

关键信息

• 参保率：政府引导型模式参保率最高，达63.46%；医保部门推动型模式次之，达34.25%；纯商业和非医保支持型模式分别仅为1.85%和5.00%。
• 费用率上限：政府引导型和医保部门推动型模式普遍设定为10%以内，确保资金用于保障。
• 目录外费用保障：政府引导型模式覆盖范围广，报销比例高，如“浙丽保”项目对个人负担50万元以上的医疗费用报销比例达80%以上。
• 政策支持：部分城市通过财政出资、医保账户资金划扣、数据共享等方式支持城惠保发展。
• 数据来源：部分数据来自WIND、地方医保局及保险公司。

总结

城市定制型商业医疗险作为医保体系的重要补充，其发展体现了政府有为、市场有效、群众有感的特征。当前模式中，政府引导型和医保部门推动型在普惠性、市场化程度和机制衔接方面表现最佳，需进一步明确其制度定位并加强监管。未来应通过政策引导、市场协同、数据共享等方式优化城惠保模式，完善多层次医疗保障体系，助力健康中国建设。