2022-09-22-国家金融与发展实验室-_惠民保_模式向何处去——2022Q2保险业运行_16页_930kb

惠民保模式分析总结

一、背景概述

“惠民保”是一种新型医疗保险产品，主要面向低收入群体，保费通常在200元以下，保障额度超过百万元。2021年至2022年上半年，共有112个惠民保产品进入保障期，保费收入达109.70亿元，同比增长64.11%。

惠民保模式多样，根据是否涉及行政部门介入，可分为五类，其中医保部门和政府介入程度高的模式表现较为突出。

二、主流模式分析

1. 政府推动型模式

• 特点：由市政府强力推动，将参保率纳入区县政府考核，利用网格化管理进行宣传动员。
  • 参保率：典型城市参保率高达67.26%，同比增长3.8个百分点。
  • 运营成本低：营销成本占比低于1.5%，部分城市运营费用率在5%左右。
  • 激励机制：职工医保个人账户资金可用于缴纳保费，简化理赔流程，实现一站结算。

2. 医保部门推动型模式

• 特点：医保部门参与产品设计、数据共享，监管赔付率不低于85%，部分城市要求90%。
  • 参保率：平均参保率为21.88%，同比增长412.22%。
  • 政策支持：医保个人账户资金可划扣保费，医保信息数据共享，提升理赔效率。

两者均通过分享行政资源，降低了运营成本，提高了参保率和可持续性。

三、可持续发展探索

1. 有效降低逆向选择风险

通过提升健康人群参保需求，结合公益机制，形成“保险+公益”新业态，具体方式包括：

• 网格化管理：政府引导基层组织宣传，提升公众风险意识。
• 高赔付率监管：确保保费主要用于保障，激发公益助人意识。
• 透明运营机制：第三方审计，年度赔付信息公开，提高公众信任。

2. 提升健康管理服务

部分城市探索“惠民保+健康管理”服务，如珠海“大爱无疆”项目提供早期癌症筛查，降低医疗费用支出，增强保障效果。

四、制度定位与优化建议

1. 制度定位

• 将惠民保明确为“防止因病致贫返贫”的第四道防线。
• 明确其为普惠型补充医疗保险，与基本医保、大病保险相衔接。

2. 推广“保险+公益”模式

• 在全国范围内推广政府推动型模式，通过分享行政资源降低运营成本。
• 加强医保与惠民保的数据共享，提升保障精准性和服务效率。

3. 深化保障范围与服务优化

• 扩大保障范围，纳入部分创新药和先进技术医疗项目。
• 发展健康管理服务，实现从“治疗补偿”向“全生命周期健康管理”延伸。

五、总结

“惠民保”作为普惠型补充医疗保险，在解决群众因病致贫问题、提升医疗保障水平方面取得显著成效。其成功在于政府与市场机制的有效结合，通过分享行政资源和公益化机制，实现了低成本运营与高覆盖水平的统一。未来需进一步完善制度定位、优化保障服务，使之成为实现共同富裕的重要制度保障。