20140311-川财证券-医保_控费专题研究之一-医保控费-支付份额决定主导权_18页_935kb

医保控费总结

核心内容

医保控费是医疗体系中一个重要的调控机制，其核心在于不同参与主体在医疗费用支出结构中的份额决定了各自在控费中的主导权。医保控费的推进与国家医疗体制密切相关，不同国家基于其社会文化、经济结构和政策导向形成了不同的医保模式，进而影响了医保控费的实施路径和效果。

主要观点

1. 医保控费的主导权由支出份额决定
   医疗费用支出结构中，占比高的主体在医保控费中占据主导地位，对医疗服务和药品价格有更强的控制力。

2. 医保模式与控费机制的关联性
   医保模式决定了支付方的结构和控费机制。不同国家的医保模式影响了医疗服务流程、药品定价和医保费用增长情况。

3. 我国医保控费任重道远
   当前我国医保制度尚不健全，医疗费用支出占GDP比例相对较低，但个人支出仍占较大比例，医院在临床路径和处方权上的主导地位使得医保控费难度较大。

4. 医保控费的博弈格局
   医院、医保中心和商业保险之间的博弈是当前我国医保控费的主要挑战，未来随着医保支付比例的提升，各方博弈将更加激烈。

关键信息

医保控费的四种国际模式

各国医保控费特点

• 美国：商业保险公司主导，通过目录管理、诊疗流程控制和PBM公司结算实现控费，药品价格较高，医保尚不能覆盖全部人口。
• 英国：政府主导，医疗服务和药品基本免费，但效率较低，医生收入固定，医疗服务官僚化。
• 德国：基金会主导，实行现收现付和横向统筹，政府监管，药品价格参考定价，医保基金无结余。
• 新加坡：公立医院主导，强调个人储蓄账户，医保覆盖有限，个人承担更多责任，但价格仍由医院和制药企业博弈决定。

我国医保控费现状

• 医疗费用支出占GDP比例较低，但个人支出仍占较大比例。
• 医院在临床路径和处方权方面有较大影响力，医保控费效果有限。
• 医保支付比例逐步提升，但政府对医院的控制力仍较弱。
• 医保控费责任重，未来需加强制度建设，提高控费能力。

投资建议

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• 卫宁软件（300253）
• 海虹控股（000503）
• 东软集团（600718）
• 万达信息（300168）

结论

医保控费模式与国家医疗体制密切相关，不同体制下的支付结构和控费机制各异。我国医保制度尚不完善，医保控费面临较大挑战，未来需在制度建设和支付方式改革上持续发力。同时，医保控费的主导权将随着支付比例的变化而转移，医院、政府和商业保险之间的博弈将更加激烈。