20211215-天风证券-医药生物医保支付专题报告_DRG改革进展与行业影响分析_75页_4mb

医保支付专题报告：DRG改革进展与行业影响分析

核心内容

DRG（疾病诊断相关组）是一种用于衡量医疗服务质量效率和医保支付的工具，其本质是病例组合分类方案，基于年龄、诊断、治疗方式等对病例进行分组。DRG改革旨在提升医院运营效率、控制成本，推动医保支付方式向多元化、精细化发展。

主要观点

• DRG本质：DRG是医保支付方式改革的重要组成部分，通过设定支付标准，引导医院在保证治疗效果的前提下提升成本管控能力。
• 医保支付原则：医保基金遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，DRG有助于提高医保资金使用效能。
• DRG对医院的影响：DRG模式下，医院需要提高运营效率，缩短住院天数，推广日间手术和微创手术，提升医疗信息化和供应链管理水平。
• 投资机会：具备效率提升、成本控制、信息化能力的产品和服务将受益，主要包括微创产品、麻醉产品、医疗信息化公司、具有性价比优势的医疗器械及耗材供应商等。

关键信息

DRG结算机制

• 普通DRG结算：医保基金支付住院费用 = ∑[（DRG组支付标准 - 全自费费用 - 先自付费用 - 起付线）×政策支付比例]。
• 特殊病例结算：
  • 未入组病例：按项目付费。
  • 费用极高病例：按项目付费，但结算人次不得超过总出院人次的5%。
  • 费用极低病例：按项目付费，但结算人次不得超过总出院人次的30%。
  • 其他特殊申请：需逐例申报并经医保机构审核通过。

DRG支付改革回顾

• 试点推进：2018年启动DRG国家试点工作，2021年实现全国试点城市实际付费，2024年底实现全国统筹地区全覆盖，2025年底实现所有符合条件的住院医疗机构全覆盖。
• 改革目标：从单一付费方式向多元复合式支付方式转变，包括按病种付费、按床日付费、按人头付费等。

DRG与DIP的区别

DRG改革影响分析

• 药占比与耗占比降低：DRG模式下，医院有动力减少药品和耗材使用，提升性价比。
• 日间手术比例提高：有助于提升医院运营效率，缩短住院天数。
• 医疗信息化需求提升：DRG对医院的数据采集、分析和管理能力提出更高要求。
• 大医院强专科趋势：DRG鼓励医院发展专科优势，提升医疗服务质量。

实践经验

深圳市某三甲医院

• 试点前后人均医疗费用略有下降，但总体变化不大。
• 医院通过优化诊疗路径，提升效率，实现医保、医院、医生、患者的“四赢”。

金华市中心医院

• 效率提升：日间手术比例提高，平均住院天数缩短。
• 成本控制：通过静脉用药管理、耗材监管等手段，降低药占比和耗材占比。
• 收入结构调整：均次费用下降，但手术和治疗费用有所增长。

宣武医院

• 耗材管理：通过预算管理和绩效考核，降低耗材费用占比，提高国产耗材使用比例。
• 优化诊疗方案：通过一站式手术等创新方式，提升效率和降低费用。

上海第十人民医院

• 诊疗方案优化：通过创新手术方式，如“房颤消融+封堵”一站式手术，提升治疗效率，降低住院天数和费用。

政策背景

• “十四五”全民医疗保障规划：提出推进多元复合式医保支付方式改革，重点推广DRG和DIP，提高医保资金使用效能。
• 医保支付方式改革：从2009年起逐步推进，2021年实现DRG和DIP试点城市实际付费，2024年底实现全国统筹地区全覆盖。

风险提示

• 政策落地不及预期
• 各地具体政策存在差异
• 中国现有实证证据较少
• 市场竞争加剧的风险