医药生物行业医保支付专题报告：DRG改革进展与行业影响分析-20211215-天风证券-75页_2mb

医保支付专题报告：DRG改革进展与行业影响分析

核心内容

DRG（疾病诊断相关组）是一种医保支付方式改革，通过病例组合分类，提升医疗费用管理水平，引导医疗机构提高效率和控制成本。该报告分析了DRG改革对医院经营和相关行业的影响，并探讨了DRG与DIP（按病种分值付费）的区别与联系。

主要观点

• DRG是支付方式，非控费手段：DRG不直接控制医保支出总量，而是通过精细化管理，帮助医院提升效率和降低成本。
• 对医院精细化能力要求高：DRG支付标准与病例类型相关，医院需在保证治疗效果的前提下，优化资源配置，提高成本核算与管控能力。
• 投资机会集中在效率提升、成本控制和IT能力增强领域：
  • 提高周转效率：鼓励微创手术、日间手术等，相关公司包括三星医疗、麻醉产品、微创产品等。
  • 控制成本：医院有动力使用更具性价比的产品，相关公司包括迈瑞医疗、南微医学、惠泰医疗、威高骨科、归创通桥、海尔生物等。
  • 增强医疗信息化能力：DRG对数据采集、分析和信息化管理有较高要求，相关公司将受益。

关键信息

DRG模式下医院经营分析

• 药占比和耗占比降低：DRG实施后，医院将更注重控制药品和耗材使用。
• 日间手术比例提高：有助于提高医院运营效率，降低平均住院天数。
• 医疗信息化/供应链管理需求提升：DRG模式下，医院需加强数据管理和成本控制能力。
• 大医院强专科思路更明确：医院将更专注于自身优势专科，提升盈利能力。
• 患者转出动力增强：医院将更积极地将患者转往下级或康复医院，以控制成本。

DRG结算机制

• 普通DRG入组患者：医保基金支付费用 = （DRG组支付标准 - 全自费费用 - 先自付费用 - 起付线） × 政策支付比例。
• 特殊病例处理：
  • 未入组病例：按项目付费结算。
  • 费用极高病例：按项目付费，但结算人次不超过总出院人次的5%。
  • 费用极低病例：按项目付费，但结算人次不超过总出院人次的30%。
  • 其他特殊申请：需逐例申报，审核通过后按项目付费结算。

DRG与DIP对比

支付方式改革回顾

• 2009年：鼓励按病种付费、总额预付、按人头付费等。
• 2011年：探索总额预付，结合门诊统筹和住院大病保障。
• 2012年：全面实施以总额预算为基础的支付方式。
• 2016年：推进DRG试点，制定技术规范。
• 2018年：国家DRG试点启动，公布30个试点城市名单。
• 2021年：所有试点城市实现实际付费，计划到2024年底全面覆盖，2025年底基本实现病种和医保基金全覆盖。

实践经验

深圳市某三甲医院

• 次均费用：小幅下降，但差异不大。
• 住院天数：控制在合理范围内，但未明显缩短。
• 药品、材料、检查费用：均有所下降。
• 治疗和手术费用：有所增长。

金华市中心医院

• 日间手术：显著提升运营效率，缩短住院天数。
• 药占比：显著下降，医院通过管理措施减少输液。
• 收入结构：通过优化收入结构，实现整体收入稳健增长。

宣武医院

• 耗材管理：通过预算管理和绩效考核，降低耗材费用占比。
• 国产耗材使用：提高国产耗材使用比例，降低成本。

上海第十人民医院

• 一站式手术：通过优化诊疗方案和创新手术方式，提高效率，降低住院天数和费用。

总结

DRG改革通过精细化管理，引导医院提升效率、控制成本，并推动医疗信息化发展。其对医院运营、医保基金使用、医疗服务质量和患者负担等方面均产生深远影响。随着改革的推进，相关行业如医疗设备、耗材、药品和信息化服务将获得新的发展机遇。