国家-国家医疗保障局_政策法规_国家医疗保障局关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知_19页_23mb

国家医疗保障局关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知总结

核心内容

国家医疗保障局发布《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》，旨在全面建立智能监控制度，构建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制，提升医保基金监管效能，确保基金安全、高效、合理使用。

主要观点

1. 明确目标任务

   • 2023年底前，全国统筹地区全面上线智能监管子系统，实现医保基金支付智能审核全覆盖，初步形成全国智能监控“一张网”。
   • 2025年底前，建立规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系，形成多种方式的常态化监管体系。

2. 加强“两库”建设与应用

   • 规则库：需理顺规则逻辑，设置合理阈值，定期分析维护，提升审核精准性。
   • 知识库：需确保知识点准确、完备，及时维护更新，增强智能审核引擎运行效率。
   • 统筹地区可在国家“两库”框架下进行本地化应用，自主设定规则参数、指标、阈值等。

3. 优化智能审核和监控流程

   • 智能审核流程分为事前提醒、事中审核、事后监管三阶段。
   • 事前提醒用于规范诊疗行为和预警异常开药等行为；事中审核用于拦截明确违规费用，反馈疑点问题；事后监管用于核查和处罚违法违规行为，强化大数据分析和整体监管能力。

4. 推动经办机构全面智能审核

   • 经办机构需对全量结算单据进行全覆盖审核，确保基金安全。
   • 完善内部管理流程，设置初审、复核、申诉、复审等环节，确保审核过程可追溯。
   • 强化统筹地区和定点医药机构的主动性，激励其对接智能监管子系统，优化审核流程。

5. 拓展智能监控应用场景

   • 针对门诊共济保障机制改革，加强门诊异常行为监管，如频繁购药、诊断与年龄不符等。
   • 在DRG/DIP支付方式下，提升数据质量，加强高靠分组、低标入院等监管规则研究。
   • 推动新技术应用，如医保电子凭证、人工智能、大数据等，实现疑点自动抓取、智能研判和快速预警。

关键信息

• 时间节点：2023年底前实现全国统筹地区智能监管子系统上线，2025年底前形成常态化监管体系。
• 技术手段：采用大数据、人工智能、知识图谱等技术手段，提升监管智能化水平。
• 数据治理：强化数据源头治理，规范填写医保结算清单，提升数据准确性和全面性。
• 监管机制：构建事前、事中、事后全环节监管机制，加强与公安、卫生健康等多部门协作，实现信息共享和联动响应。
• 机构责任：省级医保部门负责统筹和指导，统筹地区医保部门负责具体实施，经办机构负责审核和反馈，定点医药机构需配合监管，提升自我规范能力。

工作要求

1. 加强组织领导

   • 强化省级医保部门的统筹责任，确保智能审核和监控工作有序推进。
   • 建立跨部门协作机制，实现信息互通与联动响应。

2. 健全工作机制

   • 国家医保局定期调度各地工作进展，纳入年度基金监管综合评价。
   • 每年选取部分地区作为“智能审核和监控技术示范”，推广有效经验。

3. 夯实数据基础

   • 各级医保部门需按照统一规范，保障数据应用权限和准确性。
   • 强化数据安全，提高信息安全防护和应急处置能力。

4. 做好沟通宣传

   • 加强与定点医药机构的沟通，及时解决实施中问题。
   • 强化政策宣传，营造全社会维护医保基金安全的良好氛围。

总结

该通知强调通过智能审核和监控技术，实现医保基金监管的全面升级，提升监管效率与精准度。通过“两库”建设、流程优化、应用场景拓展和工作机制完善，构建覆盖全环节的智能化监管体系，确保医保基金安全高效使用，推动医疗保障事业高质量发展。