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报告摘要

健康保险机构资金状况总结（2026年夏季刊）

核心内容概述

本报告由Oliver Wyman发布，旨在分析2025年健康保险市场的财务状况、资本管理趋势及再保险动态。涵盖了个人、团体、医疗保险和医疗补助市场，以及主要健康险承运商的财务表现。报告还讨论了基于健康风险的资本（HRBC）框架的潜在修订，特别是承保风险计算、RBC因素更新及管理式医疗信用（MCC）的现代化。

主要观点与关键信息

一、市场整体财务状况

2025年税前利润率：全市场税前利润率下降至-0.9%，除医疗补助管理服务外，各业务线均出现亏损。
2026年第一季度利润改善：未加权平均报告利润率从2025年第一季度的1.0%上升至2026年第一季度的6.5%，显示健康险公司对利润率的关注有所回升。
大型保险公司表现：除联合健康公司外，其他大型保险公司第一季度利润率均有所增长，主要得益于产品稳定性和利润恢复策略。

二、市场细分表现

1. 团体市场

保费增长：2025年团体保费PMPM增长6.3%，上市公司增幅最大（7.4%）。
参保人数下降：团体参保人数下降，上市公司降幅达8.9%，其他健康承保人降幅接近整体市场（4.8%）。
损失率：2025年团体损失率为89.9%，较2024年上升1.9%。

2. 个人市场

保费增长：2025年个人保费PMPM增长2.4%，上市公司增长5.7%，其他健康承保人略有下降（-0.4%）。
参保人数增长：总体个人参保人数增长3.0%，上市公司和其他健康承保人增长6.2%，而非上市公司蓝盾下降4.2%。
损失率：2025年个人损失率上升至93.4%，较2024年增长8.1%，其中非上市公司蓝盾损失率最高（97.4%）。

3. 医疗保险优势计划（MA）

参保人数增长：MA市场参保人数持续增长，整体趋势由人口结构和MA计划受欢迎程度驱动。
损失率：2025年MA损失率增至90.9%，较2024年上升1.1%。

4. 医疗补助管理式护理

参保人数下降：医疗补助参保人数下降9.8%，其他健康承保人降幅最大（18.1%）。
损失率：2025年医疗补助损失率下降至90.7%，较2024年下降0.5%，主要因其他健康承保人损失率显著下降。

资本管理与再保险趋势

一、资本状况

总调整资本（TAC）：2021年至2025年，健康公司总资本从2252亿美元增长至2692亿美元，但增长不均衡。
大型上市公司增长：大型上市公司资本增长最多，五年内增加390亿美元。
非公开蓝盾及其他承保人：总资本未发生重大变化。
RBC比率下降：2021年至2025年，RBC比率下降近100个百分点，主要由于ACL增长速度超过TAC。

二、RBC比率趋势

上市公司：RBC比率从2021年的约50%下降至2025年的约45%。
非公开蓝盾：RBC比率下降更为显著，从2021年的约50%下降至2025年的约45%。
其他健康承保人：RBC比率下降80个基点，主要由于ACL增长22%而TAC仅增长4%。

HRBC框架修订建议

一、三大主要修订方向

重新设计承保风险组成部分：
- 建议将现有宽泛类别细化为更具代表性的业务线，如综合个人、集团公司、补充医疗保险等。
- 采用更动态的承保风险框架，考虑索赔与费用比率、公司特定承保经验及跨业务线多元化信贷。
更新RBC因素：
- 建议采用更细的产品粒度和更现代化的保费档次门槛。
- 引入87.5%和95%的百分位数安全水平，以反映不同公司的风险暴露情况。
现代化管理式医疗信用（MCC）：
- 提出新的供应商合同类别，包括“病例率与捆绑销售”和“上下行风险共担”。
- 建议纳入实际历史下行风险敞口和恢复数据，以更准确评估MCC。

二、潜在影响

资本差异：不同产品组合和承保表现的公司可能面临显著的资本要求差异。
风险敏感性：RBC公式将更具经验敏感性，与实际风险状况更协调。
资本压力：高波动性业务可能面临更高的资本要求，尤其是医保优势计划和医疗补助市场。

再保险策略与结构化分保份额

结构化分保份额：一种旨在管理监管资本（RBC）而非转移长期风险的再保险安排，被越来越多保险公司采用。
关键特点：
- 再保险人承担部分承保风险，但经济结果与资本要求分离。
- 通过费用津贴、风险费用、赔款退款等方式实现资本释放。
- 再保险协议需满足SSAP 61R和NAIC示范法第791号的风险转移要求。
优势：相比其他资本措施，结构化分保份额具有更低的隐含成本，有助于缓解资本压力。

市值与资本化趋势

2023-2026年市值变化：七家公共健康公司市值总和下降38.1%，而标普500指数增长58.9%。
2025年第四季度至2026年第一季度：市值进一步下降，其中Humana下降32.4%，Centene下降20.4%。
2026年第二季度反弹：市值大幅回升，Centene和Humana涨幅最大，分别为82.8%和76.2%。

总结

本报告揭示了健康保险市场在2025年面临的财务压力，包括利润率下降和RBC比率下滑。同时，也展示了2026年第一季度部分公司财务表现的改善，以及资本管理策略的调整。HRBC框架的潜在修订将提升资本计算的精细度和透明度，反映现代健康险产品和服务提供方安排的复杂性。再保险策略，特别是结构化分保份额，成为缓解资本压力的重要工具。整体来看，健康保险行业正经历重大变革，以适应不断变化的市场环境和监管要求。

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