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健康保险机构资金状况总结（2026年夏季）

核心内容概述

本报告由Oliver Wyman发布，旨在分析2025年健康保险市场财务状况，以及2026年第一季度上市公司的财务表现、市值变化、法定资本/风险资本（RBC）趋势、资本管理与再保险活动。整体来看，健康保险市场面临盈利能力下降、资本压力增加以及监管和市场变化带来的挑战。

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主要观点与关键信息

1. 健康保险市场整体财务状况

• 2025年税前利润率：全市场税前利润率下降至-0.9%，除医疗补助管理服务外，其他业务线均出现亏损。
• 2026年第一季度财务表现：大型上市公司的未加权平均报告利润率有所上升，表明对利润率的重视正在超过会员增长。
• 个人市场：
  • 平均保费增长2.4%至566美元PMPM。
  • 报告损失率显著上升至93.4%，其中非上市公司蓝盾损失率最高（97.4%）。
• 团体市场：
  • 平均保费增长6.3%至617美元PMPM。
  • 2025年参保人数下降，其中上市公司降幅最大（8.9%）。
• 医疗保险优势计划（MA）市场：
  • 报告参保人数持续增长，但损失率上升至90.9%。
• 医疗补助管理式护理市场：
  • 报告参保人数下降9.8%，但损失率下降至90.7%。
  • 其他健康承保人损失率降幅最大（18.1%）。

2. 市值与资本趋势

• 健康计划资本化：
  • 截至2026年5月，健康公司总调整资本（TAC）从2021年的2252亿美元增长至2025年的2692亿美元。
  • 风险资本（RBC）比率下降近100个百分点，主因是TAC增长速度低于授权控制水平（ACL）。
• 上市公司市值变化：
  • 2023年第一季度至2026年第一季度，七家公共医疗保健公司市值总和下降38.1%，而标普500指数上升58.9%。
  • 2025年第四季度至2026年第一季度，市值出现反弹，整体增长34.4%。
• 非上市公司蓝盾市值：
  • 2021至2025年间，RBC比率下降显著，部分公司降幅达150个基点。
• 其他健康承保人：
  • RBC比率下降约80个基点，部分公司如凯撒基金会、匹兹堡大学医疗中心等出现波动。

3. 资本管理与再保险

• HRBC框架修订：
  • 2025年4月，NAIC健康RBC工作组提出了对HRBC框架的重大修订，包括：
    • 重新设计承保风险计算
    • 更新RBC因素
    • 现代化管理式护理信用（MCC）计算
  • 这些修订旨在使RBC计算更精细、透明且具有精算响应性。
• 承保风险计算（轨道1）：
  • 重新设计了HRBC表单XR013和XR014，将业务线细分以反映不同产品和市场的风险特征。
  • 提议采用更动态的承保风险框架，考虑索赔与费用比率、公司特定承保经验、跨业务线多元化信贷。
• RBC因素更新（轨道2）：
  • 提议使用更细粒度的市场层级和百分位数（如87.5%和95%）。
  • 新因素将提高对大型公司的风险调整，如在87.5%和95%百分位下的因素显著变化。
• 管理式护理信用（轨道3）：
  • 提议引入两种新的供应商合同类别：
    • 案例率与捆绑销售
    • 上下行风险共担
  • 旨在反映现代医疗服务提供者合同的复杂性，并将历史下行风险敞口纳入计算。

4. 结构化分保份额

• 背景：
  • 健康保险公司面临资本压力，需寻找缓解资本需求的手段。
  • 结构化分保份额是一种旨在管理法定资本（RBC）而非转移长期风险和利润的工具。
• 优势：
  • 能使所需资本与业务风险匹配，隐含成本低于其他资本措施。
  • 可释放资本以支持增长和投资，或在经济不确定时抵御财务波动。
• 典型结构：
  • 再保险人承担部分风险费用，原保险公司保留大部分经济利益。
  • 可能包括费用津贴、风险费用、自付部分调整、赔款退款等条款。

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总结

2025年健康保险市场整体盈利能力下滑，RBC比率显著下降，反映出资本压力加剧。2026年第一季度，大型上市公司在利润率上有所改善，但非上市公司蓝盾和其他健康承保人仍面临挑战。随着HRBC框架的修订，健康保险公司需适应更精细、透明的资本计算方式，并考虑采用结构化分保份额以应对资本需求。此外，医疗补助管理式护理市场和医疗保险优势计划市场均出现参保人数增长与损失率上升的矛盾趋势，提示未来需进一步优化产品结构与风险管理策略。