【丁香园】2022年医保谈判分析及医保谈判的回顾展望

2022年医保谈判分析及医保谈判的回顾展望总结

1. 医保谈判政策梳理

医保谈判发展历程

• 国家医保目录已历经7次重要调整，自2017年起医保谈判成为目录调整的重要方式。
• 自2020年起，医保目录调整采用动态调整机制，申报制实施，新药有资格申报。
• 2022年医保目录调整实行新规则，评审流程更加优化，规则更加明确。

谈判药品管理规则

• 2022年明确续约及扩适应症药品管理规则，是否独家、基金支出、是否调整支付范围及市场竞争环境是否变化是决定路径的关键因素。
• 明确并公开目录内药品简易续约降价幅度计算逻辑，根据基金支出预算和实际支出确定支付标准降幅。

谈判药品准入主导因素

• 专家审评、价格测算、确定参照药品和确定医保支付范围限制是国家医保准入的主导因素。

筛选机制

• 2022年医保目录调整中，共198个目录外药品通过形式审查，111个成功准入，谈判/竞价平均价格降幅为60%。

主要筛除原因

• 产品类型未纳入医保覆盖范围
• 材料提交不充分
• 未满足国家医保准入6条标准
• PAP后实际年治疗费用超过50万元且无显著临床价值提升
• 临床价值不明确或机制无创新
• 审评专家对产品不了解
• 国际参考价或参照药价格过低
• 竞争过于激烈
• 药物滥用风险高
• 年治疗费用高，超过30万元

2. 医保谈判结果分析

2022年医保谈判结果

• 2022年医保目录调整共198个目录外药品通过形式审查，111个成功准入，谈判/竞价平均价格降幅为60%。
• 2022年目录外药品谈判中，跨国药企相对成功率更高。
• 成功谈判的目录外药品中，西药占比超过90%。

谈判药品分类

• 115个2022年12月原协议到期药品
• 19个2023年12月原协议到期药品

谈判药品续约与适应症调整

• 81个独家药品续约成功
• 11个药品申报调整支付范围，成功率为92%
• 11个药品申报新增适应症，其中8个新增成功

肿瘤药品与罕见病药品

• 新增谈判准入的肿瘤药品共13个，非独家竞价准入1个
• 7个罕见病药品纳入医保目录，准入成功率较去年有所提升

谈判药品销售情况

• 创新药纳入医保后仍面临市场竞争和推广的挑战
• 例如：拉帕替尼、特瑞普利单抗、帕博利珠单抗等药品在医保谈判后销售额变化情况

3. 医保谈判药品落地情况分析

落地政策与流程

• 国家医保局出台《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》，通过定点医疗机构和零售药店两个渠道满足患者需求。
• 各省执行政策，如四川、江西、湖南、上海等地出台相关文件促进谈判药品落地。

药品配备情况

• 谈判药品在全国医疗机构的总体配备水平有待提升
• 不同治疗领域药品配备情况有所差异，罕见病药物在33家罕见病诊疗协作网牵头医院配备情况略优于其他样本医院
• 注射用药品的配备进度低于口服及外用药品

谈判药品销售趋势

• 谈判药品纳入医保目录后整体销售额呈大幅度上升趋势
• 但部分药品因市场竞争或推广不足，销售额出现下滑

4. 展望

医保基金运行情况

• 我国医保基金运行健康，累计结余超4万亿元
• 职工医保结余占总结余超80%，但随着老龄化加剧，基金累计结余将面临拐点，政策可能迎来新变化

商业健康险发展

• 商业健康险发展迅速，目标为2025年规模超2万亿元
• 城市定制普惠型商业医疗险（惠民保）在国内快速铺开，已覆盖29个省级行政区

企业参与路径

• 企业可选择参与医保谈判或放弃谈判
• 核心考虑点包括临床价值、竞争情况、产品生命周期、患者人数、全球价格体系、产品属性、商业团队和企业当前情况

2022年7月1日至2023年2月31日新药情况

• 国内首次获批的新药共有29款，涉及肿瘤、新冠、抗感染、内分泌及代谢等多个治疗领域

结论

2022年医保谈判在政策优化、规则明确的基础上，推动了更多高临床价值、高创新性且可负担的药品纳入医保目录。谈判药品的落地情况虽有所改善，但仍面临诸多挑战，如药品配备不均、市场竞争激烈等。未来，随着医保基金的持续健康运行和商业健康险的快速发展，医保谈判将更加注重药品的临床价值和可负担性，同时推动药品更广泛地覆盖患者群体。