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2022年医保谈判分析及医保谈判的回顾展望总结

核心内容概述

2022年国家医保目录调整实施新规则，医保谈判机制更加优化，规则更加明确，涵盖谈判、续约及竞价准入等多个方面。整体谈判成功率提升，谈判/竞价平均价格降幅达60%，部分药品降幅超过90%。谈判药品的落地情况整体向好，但地区间及不同治疗领域的配备情况仍有差异。医保基金运行健康，具备较强的支付能力，同时商业健康险快速发展，为医保谈判药品提供了额外的支付渠道。

主要观点与关键信息

1. 医保谈判政策梳理

• 国家医保目录已历经7次重要调整，2017年起医保谈判成为目录调整的重要方式，2020年起实施动态调整机制。
• 2022年医保目录调整实行新规则，评审流程优化，规则明确，谈判成功率提升。
• 明确续约及扩适应症药品管理规则，是否独家、基金支出、是否调整支付范围及市场竞争环境是否变化决定谈判路径。
• 明确并公开目录内药品简易续约降价幅度计算逻辑，分不同基金支出范围设定不同的降价幅度。
• 首次实施目录外非独家药品竞价准入模式，通过竞价同步确定医保支付标准。

2. 医保谈判药品落地情况分析

• 医保谈判药品落地面临药占比、总额控制、品规数量等障碍。
• 国家出台“双通道”管理政策，通过定点医疗机构和定点零售药店满足谈判药品的供应和使用需求，同时统一支付政策。
• 谈判药品在不同地区的配备情况差异较大，部分罕见病药物在牵头医院的配备进度优于其他医院。
• 注射用药品的配备进度低于口服及外用药品。
• 谈判药品纳入医保目录后，整体销售额呈大幅上升趋势，但部分创新药仍面临市场竞争和推广挑战。

3. 医保谈判结果分析

• 2022年共198个目录外药品通过形式审查，111个成功准入，谈判/竞价平均价格降幅达60%。
• 西药在新增药品中占比超过90%，肿瘤药品仍是新增药品的重要领域。
• 2022年谈判成功药品中，7个为罕见病药品，成功率较去年有所提升。
• 2019年以来，谈判成功率逐年提升，跨国药企相对成功率更高。
• 2022年有23个药品上市当年即进入医保目录，其中21个为谈判新增。

4. 展望

• 医保基金运行健康，累计结余超4万亿元，具备较强支付能力，支持鼓励创新。
• 随着老龄化及退休人员医保待遇增加，医保基金累计结余或将迎来拐点，届时政策可能有新的变化。
• 商业健康险发展迅速，目标为2025年规模超2万亿元，城市定制普惠型商业医疗险（惠民保）已覆盖29个省级行政区。
• 商业健康险赔付额占总医疗支出比例较低，主要集中于中青年人群的重疾类赔付。
• 企业应综合考虑临床价值、竞争情况、产品生命周期、患者人数、全球价格体系、产品属性、商业团队及企业当前情况，选择合适的医保谈判路径。

医保谈判主导因素

• 专家审评：对药品的临床价值、安全有效性进行评估。
• 价格测算：采用信封价测算，确定医保支付标准。
• 参照药品选择：参照药品需与目标产品作用机制相同或处于同一治疗类别，且需具备一定的价格合理性。
• 支付范围限制：医保支付范围需清晰、可操作，避免药物滥用和骗保风险。
• 可支付性与可负担性：评估药品对医保基金的影响，根据治疗领域设定不同的费用阈值。

医保支付范围限制原则

• 限人群：如适应症、基因型、高风险人群等。
• 限治疗方案：如治疗史、联用方案等。
• 限支付时长：如用药时长、用药量限制。
• 限处方资质：如需由特定资质的医师开具处方。

医保谈判药品落地流程

• 确定医保支付标准（医保谈判价）。
• 直接纳入省级招采平台。
• 各省执行，包括与经销商合作、医院药事委员会投票决定进院、临时采购绿色通道等。

医保谈判药品落地挑战

• 药占比限制：影响药品的采购和使用。
• 总额控制：限制药品的使用数量。
• 品规数量限制：影响药品的可及性。

2022年医保谈判药品销售趋势

• 谈判药品纳入医保后，整体销售额大幅上升。
• 部分创新药因竞争激烈或推广不足，未能实现销售额大幅增长。
• 如特瑞普利单抗、力朴素等因竞品上市或销售策略调整，销售额出现下滑。

2022年医保谈判药品列表

• 谈判新增药品（部分）：

  • 昂丹司琼口溶膜（恒瑞）
  • 注射用罗普司亭（协和发酵麒麟）
  • 非奈利酮片（拜耳）
  • 非诺贝酸片（海悦药业）
  • 阿布昔替尼片（辉瑞）
  • 盐酸美金刚口溶膜（齐鲁制药）
  • 注射用硫酸艾沙康唑（辉瑞）
  • 来特莫韦注射液（默沙东）
  • 中长链脂肪乳/氨基酸(16)/葡萄糖(36)注射液（科伦药业）
  • 替戈拉生片（罗欣药业）
  • 洛拉替尼片（辉瑞）
  • 帕妥珠单抗（协议期最长支付12个月）
  • 阿柏西普（每眼最多支付9支）

• 续约或调入常规目录：

  • 81个独家药品续约成功。
  • 11个药品调入常规目录，包括2个连续两个协议周期未调整支付标准的独家药品。

• 新增适应症：

  • 11个药品申报新增适应症，其中8个新增成功，包括2个非独家药品转入常规目录。
  • 3个药品新增失败：地舒单抗、甲磺酸奥希替尼、蛭蛇通络胶囊。

• 支付范围调整：

  • 12个药品申报调整支付范围，其中11个调整成功，1个调整失败。

医保谈判药品未来路径与考量

• 准备工作及后续考量：

  • 参照药选择及相关资料准备。
  • 谈判药物落地及准入跟进。
  • 商业化策略与团队建设。
  • 产能与市场拓展。
  • 新适应症开拓、续约等。

• 企业可选择的路径：

  • 参与医保谈判。
  • 放弃医保谈判，探索其他市场策略。

• 核心考虑点：

  • 临床价值为关键。
  • 竞争情况与产品生命周期。
  • 患者人数与全球价格体系。
  • 产品属性与商业团队能力。
  • 企业当前状况与市场策略。

2022年新药上市与医保准入情况

• 2022年7月1日至2023年2月31日，国内首次获批的新药共有29款。
• 涉及多个治疗领域，如肿瘤、免疫、抗感染、神经系统等。
• 部分药品如德曲妥珠单抗、维泊妥珠单抗等已纳入医保目录，推动相关领域治疗发展。

结论

2022年医保谈判政策更加成熟，药品落地流程更加完善，但药品在不同地区的配备情况仍有差异。医保基金运行健康，具备较强的支付能力，同时商业健康险的快速发展为药品支付提供了新渠道。企业在参与医保谈判时需综合考虑多种因素，以确保药品的可及性和市场成功。