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2022年医保谈判分析及医保谈判的回顾展望总结

核心内容概述

2022年国家医保目录调整工作实行新规则，评审流程更加优化、规则更加明确。医保谈判作为目录调整的重要方式，已持续多年，自2017年起成为调整机制的一部分，并于2020年起采用动态调整机制。医保谈判结果的分析显示，谈判药品整体降价幅度较大，平均为60%，部分药品降幅超过90%。同时，医保谈判药品的落地情况和支付标准的制定也受到广泛关注。

主要观点

医保谈判政策梳理

• 医保谈判发展历程：自2017年起，医保谈判成为国家医保目录调整的重要方式。
• 2020年起，国家医保目录调整实施申报制，新药可申请进入医保目录。
• 2022年医保目录调整采用更明确的规则，包括简易续约和竞价准入模式。

医保谈判结果分析

• 2022年医保目录调整共198个目录外药品通过形式审查，111个成功准入，谈判/竞价平均价格降幅为60%。
• 肿瘤药品仍是新增药品的重要领域，且上市到纳入医保时间有所缩短。
• 罕见病药品准入成功率较去年有所提升，平均时间为1.7年。
• 目录外药品谈判中，跨国药企相对成功率更高。

医保谈判药品落地情况分析

• 国家医保谈判药品落地流程包括确定医保支付标准、纳入省级招采平台、各省执行政策等。
• 医保支付标准由谈判结果决定，价格高于支付标准由参保人承担，价格低于支付标准则以实际价格为基础支付。
• “双通道”管理机制旨在提升谈判药品的可及性，包括定点医疗机构和定点零售药店。
• 谈判药品在全国医疗机构的总体配备水平有待提升，不同治疗领域药品的配备情况有所差异。

企业可选择路径及考虑要点

• 企业应关注参照药选择、谈判药物落地、商业化策略、产能、新适应症开拓及续约等。
• 临床价值是核心考虑点，包括竞争情况、产品生命周期、患者人数、全球价格体系、产品属性及企业当前情况。

关键信息

医保谈判规则

• 简易续约规则：

  • 不调整支付范围的药品：仅需考虑比值A。
  • 调整支付范围的药品：需考虑比值A和比值B。

• 竞价准入：

  • 2022年首次实施目录外非独家药品竞价准入模式，通过竞价同步确定医保支付标准。

参照药选择标准

• 参照药需与目标产品作用机制相同或处于同一治疗类别。
• 参照药应是临床实践中的常用药，或至少被临床指南认可成为标准治疗用药。
• 参照药价格应是合理的且相对较低。

医保支付范围限制原则

• 医保可支付性：药品销量与医保基金负担密切相关。
• 医保管理性：支付范围需清晰、可操作，以避免药物滥用和骗保风险。
• 患者获益：关注总生存期、无进展生存期、不良反应发生率等方面的获益。

谈判药品销售额趋势

• 谈判药品纳入医保目录后整体销售额呈大幅度上升趋势。
• 部分药品如特瑞普利单抗、力朴素因市场竞争和推广策略问题，销售额出现下滑。
• 帕博利珠单抗通过赠药政策降低患者自费，提升购买积极性。

展望

医保基金运行情况

• 我国医保基金累计结余超4万亿元，医保局有充裕的支付能力支持鼓励创新。
• 随着老龄化加剧和退休人员医保待遇增加，医保基金累计结余或将迎来拐点，政策可能随之调整。

商业健康险发展情况

• 商业健康险在我国飞速发展，目标为2025年规模超2万亿元。
• 城市定制普惠型商业医疗险（惠民保）快速铺开，已覆盖29个省级行政区。
• 商业健康险赔付额占总医疗支出比例较低，主要集中于中青年人群的重疾类赔付。

企业策略建议

• 企业应结合自身情况，分析PAP（药品实际支付价格）和商保（商业保险）。
• 企业需关注适应症获批情况，制定合适的谈判策略。
• 医保谈判是企业进入医保目录的重要途径，但也有企业选择放弃医保谈判，以其他方式进入市场。

总结

2022年医保谈判政策更加明确，药品落地情况和支付标准制定成为关注重点。谈判药品整体降价幅度较大，肿瘤药品和罕见病药品是新增药品的重要领域。医保基金运行状况良好，但未来可能因老龄化而面临压力。商业健康险发展迅速，但赔付比例仍较低。企业在参与医保谈判时需综合考虑临床价值、竞争情况、产品生命周期及市场策略等因素。