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2022年医保谈判分析及医保谈判的回顾展望总结

医保谈判政策梳理

医保谈判发展历程

• 国家医保目录已历经7次重要调整，自2017年起医保谈判成为目录调整的重要方式。
• 自2020年起，国家医保目录实施申报制，所有经药监部门批准上市的新药均有资格申报。

2022年医保谈判政策特点

• 评审流程更加优化、规则更加明确。
• 明确续约及扩适应症药品管理规则，决定路径的因素包括是否独家、基金支出、是否调整支付范围及市场竞争环境变化。
• 明确并公开目录内药品简易续约降价幅度计算逻辑。

医保谈判主导因素

• 专家审评、价格测算、确定参照药品和医保支付范围限制是国家医保准入的主导因素。

筛选机制

• 形式审查：2022年通过形式审查的药品数量为198个。
• 专家审评：146个药品通过专家审评。
• 谈判：121个药品进入谈判/竞价阶段，最终谈判/竞价成功为111个。

主要筛除原因

• 产品类型未纳入基本医保覆盖范围
• 材料提交不充分
• 未满足国家医保准入6条标准
  • PAP后实际年治疗费用超过50万元，且没有显著临床价值提升
  • 临床价值不明确或机制无任何创新
  • 审评专家对产品不了解

医保谈判结果分析

2022年医保谈判结果

• 198个目录外药品通过形式审查，111个成功准入，谈判/竞价平均价格降幅为60%。
• 2022版目录覆盖共2967个药品。

谈判药品降价情况

• 首次谈判降价情况
• 续约谈判降价情况
• 重点疾病领域准入情况

谈判药品分类

• 独家药品：81个续约成功，保留在谈判目录。
• 非独家药品：11个调入常规目录，其中包括2个独家药品连续两个协议周期未调整支付标准和支付范围。
• 新增适应症：11个药品申报新增适应症，其中8个新增成功。
• 支付范围调整：12个药品申报调整支付范围，其中11个调整成功，成功率为92%。

肿瘤药品准入情况

• 肿瘤药品仍是新增药品的重要领域，共13个新增谈判准入，其中1个为非独家竞价准入。
• 肿瘤药上市至纳入医保时间缩短。

罕见病药品

• 7个谈判纳入的罕见病药品，包括奥法妥木单抗、富马酸二甲酯肠溶胶囊等。
• 罕见病药品准入成功率较去年有所提升。

谈判药品落地挑战

• 创新药纳入医保后仍会受到市场竞争和推广的挑战。
• 例如，特瑞普利单抗、力朴素等因竞品上市或推广能力不足，导致销售额下降。

医保谈判药品落地情况分析

落地政策

• “双通道”管理机制：通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障和临床使用需求。
• 支付政策：纳入“双通道”管理的药品实施统一支付政策，探索单独支付机制。

落地流程

• 确定医保支付标准（医保谈判价）
• 直接纳入省级招采平台
• 各省执行，与经销商合作
• 医院药事委员会投票决定进院与否
• 医院进院、医生发起临时采购、DTP药房、门诊、住院等渠道

配备情况

• 谈判药品在全国医疗机构的总体配备水平有待提升，不同治疗领域药品的配备情况有所差异。
• 罕见病药物在33家罕见病诊疗协作网牵头医院配备情况略优于其他样本重点医院。
• 注射用药品的配备进度低于口服及外用药品。

销售额变化

• 谈判药品纳入医保目录后整体销售额呈大幅度上升趋势。
• 部分药品因市场竞争或推广策略不足，销售额未显著增长。

展望

医保基金运行情况

• 我国医保基金累计结余超4万亿元，当前医保局有充裕的支付能力支持鼓励创新。
• 职工医保结余占总结余超8成，随着老龄化和退休人员医保待遇增加，医保基金累计结余将面临拐点。

商业健康险发展

• 中国商业健康险飞速发展，目标为2025年规模超2万亿元。
• 城市定制普惠型商业医疗险（惠民保）快速铺开，累计覆盖29个省级行政区。
• 商业健康险赔付额占总医疗支出比例仍较低（约5%），主要集中在中青年人群的重疾类赔付。

企业可选择的路径及考虑要点

• 准备工作及后续考量：

  • 参照药选择及相关资料准备
  • 谈判药物落地及准入跟进
  • 商化策略和团队建设
  • 产能
  • 新适应症开拓及续约

• 结合自身情况分析：

  • PAP（药品价格谈判）和商保策略
  • 等待大适应症获批等

• 参与医保谈判：

  • 企业应评估临床价值、竞争情况、产品生命周期、患者人数、全球价格体系、产品属性、商业团队及企业当前情况等核心因素。

2022.7.1 至 2023.2.31 新药情况

• 2022年7月1日至2023年2月31日，国内首次获批的新药共有29款。
• 涉及治疗领域包括肿瘤、免疫、抗感染、内分泌及代谢等。
• 企业包括第一三共、江苏柯菲平医药、百时美施贵宝等。

结语

• 医保谈判已成为推动创新药进入医保的重要机制，同时存在一定的挑战和限制。
• 未来医保政策将继续优化，提升谈判药品的可及性和落地率，促进医保基金的合理使用和商业健康险的发展。