2018-中国商业健康保险研究_43页-1mb

中国商业健康保险研究总结

核心内容

《中国商业健康保险研究》是由中国发展研究基金会组织完成的一项综合性研究，旨在探讨商业健康保险在多层次医疗保障体系中的作用，以及其在深化医改、推动健康中国建设中的潜力。该研究涵盖供给、需求、定位、监管和与医改的关系五大领域，提出了发展商业健康保险的未来方向和关键领域。

主要观点

• 商业健康保险的重要性：商业健康保险是满足多层次、多样化健康保障需求的重要途径，是推进健康中国建设的重要力量，也是深化医改的“生力军”。
• 发展现状：自2009年医改以来，我国商业健康保险取得了显著发展，保费收入和赔付支出快速增长，但整体仍处于起步阶段。
• 面临的主要挑战：
  • 有效供给不足：产品结构单一，保障有限，健康服务缺位，专业化经营水平仍需提升。
  • 需求转化不足：潜在需求巨大，但实际购买率较低，政策导向和税收优惠力度不足。
  • 医改中的角色未充分发挥：商业健康保险在医保经办、费用管控和医疗服务监督等方面尚未充分发挥作用。
  • 监管制度滞后：缺乏适应发展的配套监管制度，立法层级低，政策缺乏针对性。

关键信息

一、研究背景和意义

• 健康是促进人的全面发展的重要基础，也是我国推进“健康中国”战略的核心内容。
• 随着经济社会发展、疾病模式转变和人口老龄化趋势加快，我国健康保障需求迅速增长，但基本医保覆盖面广、保障水平低，难以满足多层次、多样化的健康需求。
• 商业健康保险可以弥补基本医保的不足，提升医疗保障体系的多元化水平。

二、中国商业健康保险发展取得的成就

• 保费收入和赔付支出快速增长：2009年至2016年，商业健康保险保费收入从574亿元增长到4043亿元，年均增幅27.6%；赔付支出从217亿元增长到1000.75亿元，增长3.6倍。
• 覆盖人群广泛：截至2016年9月，全国有16家保险公司在31个省市承办大病保险业务，为10.5亿城乡居民提供保障。
• 医保经办服务拓展：商业健康保险公司在医保经办服务中积累了丰富的经验，形成了多种特色模式。
• 参与医改初见成效：商业健康保险通过多种方式参与医改，如投资医疗机构、提供健康管理服务等。

三、中国商业健康保险发展面临的主要挑战

1. 有效供给不足

• 产品结构单一：疾病保险和医疗保险占据主导，护理保险、失能收入保险供给严重不足。
• 保障有限：健康险赔付支出占全国卫生费用比重仅为1.93%，远低于发达国家平均水平。
• 服务缺位：全流程健康服务模式尚未建立，与健康管理服务结合不足。
• 专业化经营不足：多数保险公司仍以寿险、财险为主，专业健康险公司数量少，经营能力有限。

2. 潜在需求未能有效转化

• 购买率较低：目前健康保险购买率仅为26.2%，但未来一年购买意愿为41.3%。
• 政策支持力度不足：税优政策优惠力度较小，产品吸引力有限。
• 消费者健康风险意识不足：影响购买意愿，尤其是低收入和低教育人群。

3. 在医改中的角色未充分发挥

• 医保经办功能有限：商保在医保经办中缺乏政策制定权，仅作为执行者。
• 参与医疗服务不足：与公立医院谈判能力有限，难以建立深层次合作机制。
• 数据共享机制缺失：缺乏统一的数据标准和共享机制，制约风险控制和精算分析。

4. 监管制度滞后

• 立法层级低：仅有部门规章，缺乏专门法律。
• 配套政策缺失：缺乏统一的招标体系、管理标准和绩效评估机制。
• 专业化监管不足：未建立适合健康保险特点的核保、理赔及数据管理机制。

四、未来发展方向和关键领域

1. 加强商业健康保险创新发展

• 产品创新：结合地域、病种、人群特点，开发个性化产品。
• 服务流程创新：推动理赔流程的便捷化，如直结服务、电子化平台。
• 消费型健康保险：逐步减少“寿险化”倾向，发展以保障为主的消费型产品。

2. 提升健康保险意识，加大政策扶持

• 多渠道宣传：利用多种媒介传递健康保险知识，提高公众认知。
• 优化税优政策：提升免税额度，扩大投保人群，简化办理流程。
• 试点个人账户余额使用：鼓励医保账户资金用于购买健康保险产品和健康服务。

3. 深化医改进程，推动商业健康保险发展

• 明确医保与商保定位：政府负责基本保障，商保满足多层次需求。
• 推进“管办分开”：引入商业保险机构参与医保经办，提升服务效率。
• 盘活医疗人力资源：推动医生“社会人”制度，释放优质医疗资源。
• 构建医疗大数据平台：推动数据标准化，实现数据共享，提升风险管控能力。

4. 建立完善科学的监管体制

• 推动立法完善：修订《商业健康保险管理办法》，制定《健康保险经营管理条例》。
• 加强跨部门监管协作：医保、卫生、社保等部门协同监管，形成统一标准。
• 强化专业经营能力：推动专业健康保险公司发展，建立统一的核保、理赔标准。

专题研究内容

• 供给研究：分析商业健康保险供给现状，提出政策建议。
• 需求研究：调查城乡居民商业健康保险需求，指出供需矛盾。
• 定位与发展模式：探讨商业健康保险在医保体系中的定位与发展方向。
• 政策与监管：分析现有政策和监管体系，提出完善建议。
• 全面医改影响：研究医改对商业健康保险的影响及商保参与医改的路径。

附录信息

• 附件：商业健康保险承办大病保险情况。
• 调查报告：覆盖全国3个直辖市和43个市/区，样本量约2万。

专家团队

• 课题顾问：卢迈
• 课题组组长：方晋
• 课题协调人：邱月
• 分报告作者：余贵芳、王起国、陶存文、周桦、白雯娟、石晓军、王鷲然、冯鹏程、朱铭来、朱恒鹏、智馨、孙梦婷、郭佩等。

政策梳理

结论

《中国商业健康保险研究》为推动商业健康保险发展提供了重要依据，强调通过供给侧改革、需求转化、医改深化和监管完善等措施，提升我国商业健康保险的发展水平，以实现“健康中国2030”战略目标。