2024-09-17-RDPAC-国家医保谈判药品落地现状和地方实践经验研究报告_65页_9mb

国家医保谈判药品落地现状与地方实践经验研究报告总结

随着医保谈判常态化发展，我国已连续开展多轮国家医保药品谈判，超过400种创新药品通过谈判进入医保目录，显著提升了药品可及性和患者福祉。为推动谈判药品“最后一公里”落地，本报告基于260种样本药品的医疗机构配备数据，结合地方实践经验，全面分析当前现状、堵点问题和解决方案，提出相应建议。

关键发现

医疗机构配备情况

1. 进院数量持续增长但覆盖率偏低：样本药品平均进院261家，三级医院覆盖率为7.8%，六成药品覆盖率不足10%。
2. 谈判药品落地速度放缓：2022年批次药品进院中位数为114家、三级医院覆盖率为2.5%，较2021批次药品明显下降。
3. 地区差异明显：东部和经济发达省份配备率较高，如上海达21.4%，而部分西部省份及基层医院覆盖率较低。

谈判药品落地主要堵点

1. 进院环节：
   • 医疗机构尚未普遍建立与医保谈判相适应的药事会制度。
   • 药品品种数量管理限制导致“应配尽配”困难。
   • 临时采购流程繁琐，审批耗时长，无法及时响应临床需求。
2. 处方环节：
   • 医院绩效考核和医保支付政策影响药品合理使用。
   • 次均费用增幅和医保总额控制导致医院对高值药品采用保守策略。
   • DIP/DRG支付未能充分体现谈判药品价值，部分医院存在亏损顾虑。
3. 支付环节：
   • 部分省份门诊保障不足，如2022年新增脊髓性肌萎缩药品年度费用约11.5万元，门诊报销比例较低。
4. “双通道”环节：
   • 常见慢性病药品受“三定限制”，配药流程复杂，患者体验差。
   • “双通道”药店运营成本高利润低，可持续性堪忧。

地方实践经验与建议

政策层面建议

1. 优化制度设计，缩短流程：

   • 明确1-3个月药事会召开时限，并纳入合理用药考核。
   • 取消医疗机构用药目录品种数限制，采用临床精细化管理替代数量控制。
   • 建立临时采购绿色通道，简化审批流程，实现高效响应临床需求。

2. 完善医保支付机制：

   • 将谈判药品费用从绩效考核中剥离，并优化计算方式。
   • 单独列预算并探索“双通道”药品除外支付或亏损补偿机制。
   • 高值药品门诊保障不足地区尽快建立特药政策、扩大报销额度，实现与住院保障合并计算。

3. 强化部门协作与基层探索：

   • 地方医保、卫健部门合力督导：明确药事会召开时限并开展常态化通报。
   • 支付机制多样化：浙江、北京等地探索DRG病组细化管理、基金补偿机制等。
   • 明确地址与时间因果关系：善借鉴云南经验，指定重点三级医院集中落地。

医疗机构管理层面建议

• 建立科学化用药目录管理制度，明确新药准入与剔除流程。
• 基于DRG评估药品使用合理性，通过精细化管理降低辅助用药成本。
• 推进信息化系统建设，实现药品采购、费用核算、数据分析的统一管理。

综上所述，谈判药品落地仍面临制度设计、绩效考核、支付机制等多层面障碍，需政策细化与医疗机构自身改革并举，通过优化制度设计、强化部门协作和加强医疗机构管理，从而实现谈判成果更好惠及患者。