2023年惠民保回顾及展望报告-新浪健康保险研究院_中国药科大学_165页_9mb

报告摘要

2023年惠民保回顾及展望总结

核心内容

本报告系统回顾了2023年我国城市定制型商业医疗保险（普惠险）的实施现状与发展趋势，并对其可持续性发展进行了评估与政策优化建议。报告由徐伟教授领衔，课题组成员来自中国药科大学和新浪健康保险研究院。

主要观点

普惠险的定义与发展背景
- 普惠险是城市定制型商业医疗保险，具有低门槛、低保费、高保额的特点，旨在补充基本医保，提高居民医疗保障水平。
- 国家政策持续推动多层次医疗保障体系建设，2022年进一步明确普惠险的定位，并提出到2025年实现高质量发展。
普惠险的开展现状
- 截至2023年，全国共推出215款普惠险产品，参保人数达1.6亿，其中23个省级行政区推出39款省级产品，129个地市级行政区推出173款地市级产品。
- 普惠险产品在保障范围、待遇水平、缴费机制等方面存在较大地区差异，部分城市推出多款产品，导致市场分散，难以形成稳定基金池。
参保情况与特点
- 普惠险参保条件相对宽松，多数产品不限制年龄、职业和健康状况，但部分产品仍对参保人设定一定限制，如要求基本医保参保人、户籍年限、既往症限制等。
- 参保率整体较低，仅15.3%，但部分地市如浙江丽水“浙丽保”和金华“选缴保费法”产品参保率高达92%和99.9%，显示地方创新对参保率有积极影响。
缴费机制
- 保费模式主要分为固定保费（占比63.72%）和阶梯式保费（占比36.28%），后者根据年龄、保障范围等设定不同档次。
- 保费水平整体较低，均价为111.58元，仅占人均可支配收入的0.3%。部分产品允许使用医保个人账户支付保费，提高资金使用效率。
保障情况
- 保障范围主要包括自付费用、自费费用和特定高额药品费用，其中85%的普惠险包含特药保障。
- 免赔额设定多样，多数为固定金额，部分产品对既往症人群设置差异化免赔额。
- 支付比例差异显著，非既往症人群支付比例较高（多为80%），既往症人群则较低（多为30%-50%）。
- 保额多为100万，部分产品对连续参保者提供更高保额。
特药保障现状
- 普惠险特药保障范围广泛，涵盖恶性肿瘤、罕见病等治疗领域，特药数量达546种，其中恶性肿瘤用药占比最高（55%）。
- 部分产品纳入创新药品和医疗器械，如“浙丽保”纳入国家1类新药和高值药品，“鹏城保”纳入港澳药械通药品，提升创新医疗产品的可及性。
- 特药赔付金额占普惠险总赔付金额的8%-10%，赔付集中于部分高值药品。
政策评估与优化方向
- 通过构建评价指标体系，评估普惠险的保障责任广度、深度、服务便捷性、参保普惠性及可持续性。
- 优化方向包括：扩大筹资渠道、调整保障内容以控制不合理费用、补偿高额费用人群。
未来展望与建议
- 建议设置针对特定风险群体的专属普惠险，提高政府参与度，加强信息披露，提升产品透明度与消费者信任。
- 建议探索更合理的保费机制和赔付结构，促进普惠险的可持续发展。