【南开大学】惠民保发展模式研究报告2024_37页_31mb

惠民保发展模式研究报告总结

核心内容

本报告围绕城市定制型商业医疗保险（惠民保）的发展模式、产品特征、保障责任、价值评估及未来发展方向进行了系统分析，旨在为惠民保的高质量可持续发展提供政策建议与市场参考。

主要观点

• 惠民保是一种由地方政府指导、商业保险公司承保、第三方服务商参与运营的补充医疗保险产品，旨在降低居民因高额医疗费用带来的经济负担。
• 惠民保发展迅速，2023年全国共推出193款产品，覆盖30个省份，参保人次达1.68亿，但参保率和赔付率存在较大差异。
• 惠民保主要保障基本医保目录内自付费用和目录外自费费用，同时涵盖特定药品费用，以提高参保人的获得感。
• 随着产品迭代，惠民保逐渐增加对特药和特定疾病的保障，尤其关注肿瘤类疾病及罕见病。
• 惠民保的保费定价普遍较低，平均约为121.7元/人/年，占人均可支配收入的0.33%。
• 惠民保的理赔方式多样化，包括一站式结算、线上或线下理赔及直付理赔。

关键信息

1. 惠民保发展概况

• 区域分布：2023年全国30个省份推出193款惠民保产品，其中广东省推出最多（28款），其次是山东（19款）和四川（18款）。
• 参保情况：全国总参保人次约为1.68亿，2023年参保率均值为18.9%，且多数产品参保率呈下降趋势。
• 赔付情况：赔付率平均为78.83%，部分产品赔付率超过100%，但存在续保压力。
• 产品特点：大多数产品提供特药保障，涵盖100种以上特药，部分产品设置特药目录动态调整机制。

2. 惠民保发展政策背景

• 政策支持：政府通过多项政策文件支持惠民保发展，包括《“健康中国2030”规划纲要》、《关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》等。
• 监管规范：2021年《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》及2023年《征求意见稿》明确了惠民保的功能定位和运营规范。
• 发展方向：鼓励“一城一策”，推动费率可调的长期医疗保险，加强数据共享与线上理赔服务。

3. 代表性地区惠民保发展动态

• 北京普惠健康保：2023年参保人数超350万，特药目录涵盖100种，其中60种为海外特药，提供42种增值服务。
• 上海沪惠保：2023版产品对特药零免赔，保障范围扩大，免赔额降低，提升了参保人体验。
• 深圳惠民保：作为惠民保雏形，2023年推出后参保人数超过600万，保障范围更广，包括罕见病和“港澳药械通”等特色保障。

4. 惠民保的保障责任分析

• 产品特征：
  • 2023年新推出产品占比约16.58%，多数产品更新至第三代。
  • 产品版本多样，有3款产品提供3种待遇版本，1款提供4种版本。
• 参保条件：
  • 多数产品要求参保人参加当地基本医保，且无既往症限制。
  • 2023年有61.14%的产品接纳新市民参保。
• 既往症限制：
  • 125款产品设置既往症限制，占总产品的64.77%。
  • 常见既往症包括肿瘤、肝肾疾病、心脑血管疾病等。
• 保费定价：
  • 2023年平均保费约为121.7元/人/年，部分产品对特定群体给予优惠。
• 支付方式：
  • 多数产品支持线上支付，且有124款产品支持使用基本医保个人账户结余资金购买。
• 理赔方式：
  • 三种主要理赔方式：一站式结算、线上或线下理赔、直付理赔。
  • 一站式结算产品占比37.3%，较2022年提升。

5. 惠民保价值评估

• 采用熵权TOPSIS法构建价值评估指标体系，从产品价值、市场潜力和定价策略等维度进行分析。
• 评估结果显示，部分产品具有较高的市场价值和保障水平。
• 未来可优化指标体系，提高评估的科学性和实用性。

6. 惠民保特药规模测算及定价

• 特药理赔数据表明，特药保障在惠民保中占据重要地位。
• 设计三种测算方法，估算出特药的现有与潜在市场规模。
• 使用经验频数法和损失分布法进行科学定价，为合理定价提供参考。

7. 惠民保现存问题及发展建议

• 现存问题：
  • 存在“死亡螺旋”挑战，即赔付率过高导致产品可持续性受威胁。
  • 参保人获得感和体验感较低，部分产品运营机制不完善。
• 发展建议：
  • 政府应积极支持惠民保发展，优化政策引导。
  • 企业应优化产品设计，提高保障水平与参保人满意度。

附录信息

• 研究假设说明：基于各地公开数据与产品信息整理，部分数据存在滞后性。
• 参保人定义：包括城镇职工医保和城乡居民医保参保人。
• 特药定义：指特定的高费用药品，如CAR-T疗法药品、质子重离子治疗费用等。

总结

惠民保作为多层次医疗保障体系的重要组成部分，其发展与政策支持、产品设计、参保人需求密切相关。未来需在保障范围、定价策略、理赔方式及政府监管等方面持续优化，以实现高质量可持续发展。