【中国药科大学国际医药商学院】2023年惠民保回顾及展望_165页_9mb

2023年惠民保回顾及展望总结

核心内容概述

本报告对2023年我国城市定制型商业医疗保险（普惠险）的实施现状、效果评估、典型地区分析及政策优化建议进行了系统研究，旨在提升普惠险的可持续发展能力，完善多层次医疗保障体系，增强医疗保障的公平性与可及性。

主要观点

1. 普惠险的发展现状

• 产品数量：截至2023年，全国共推出215款普惠险产品，其中264款为不同保障范围的变体。
• 参保情况：参保率整体较低，2022年平均参保率为15.3%。部分地市如丽水的“浙丽保”参保率高达92%，而金华市通过“选缴保费法”实现参保率99.9%，成为参保率最高的案例。
• 参保条件：普惠险的参保条件相对宽松，多数产品不限制年龄、职业和健康状况，但部分产品对参保人健康状况、户籍、医保参保情况等仍有一定限制。
• 缴费机制：多数普惠险采用固定保费模式（占63.72%），部分产品根据年龄、保障范围、是否既往症等因素设定阶梯式保费（占36.28%）。
• 保障范围：普惠险主要覆盖自付费用、自费费用和特定高额药品费用，其中86.36%的产品包含特定高额药品保障。
• 待遇水平：多数普惠险对健康人群和既往症人群的赔付比例有区分，健康人群通常为50%~100%，既往症人群则较低，约为25%~35%。部分产品设置保额上限，也有部分产品不设上限。
• 特药保障：特药保障已成为普惠险的重要组成部分，85.15%的产品包含特药保障。特药赔付金额集中在少数几种创新药物上，如可瑞达、爱博新等，占特药总赔付金额的67%。

2. 普惠险实施效果评估

• 评估指标：包括保障责任广度、保障责任深度、服务便捷性、参保普惠性及产品可持续性。
• 评分标准：通过信度检验、效度检验和权重计算，构建出科学的评估体系。
• 评估结果：部分普惠险赔付率超过100%，尤其是浙江省产品，因政策要求赔付率需达到90%以上，导致整体赔付率偏高。

3. 典型地区分析

• G市：特药保障较为完善，如“穗岁康”覆盖了多种高值药品，并有家庭共济和年龄分档等机制。
• Z市：“大爱无疆”附加补充医疗保险作为普惠险的重要补充，其特药纳入机制具有参考价值。
• 优化方向：建议扩大筹资渠道、调整待遇与保障内容以控制不合理费用支出、补偿高额费用人群。

4. 政策优化建议

• 设置专属普惠险：针对特定风险群体开发专属产品，提高保障的精准性。
• 提高政府参与度：政府应发挥更大作用，推动普惠险的规范化和可持续发展。
• 加强信息披露：提高产品透明度，促进公众对普惠险的信任和参与。

关键信息

产品与参保数据

• 全国产品数量：215款普惠险，其中264种保障范围不同的产品。
• 参保人数：2023年参保人数达1.6亿，其中2022年平均参保率为15.3%。
• 参保率最高产品：浙江省金华市“浙丽保”参保率高达99.9%。

缴费机制

• 固定保费：137款，占63.72%，主要集中在100元以内，部分产品如“工惠保”、“扬州民惠保”、“惠泰保”等高于200元。
• 阶梯式保费：78款，占36.28%，部分产品按年龄、保障范围、既往症等分档设置。

保障与赔付

• 保障范围：分为自付费用、自费费用、特定高额药品费用三类，其中86.36%的产品包含特定高额药品保障。
• 免赔额设置：多数产品为固定年度免赔额，部分产品对家庭成员和连续参保者设置差异化免赔额。
• 支付比例：健康人群通常为50%~100%，既往症人群为25%~35%。部分产品对年龄和特药费用分段设定不同支付比例。
• 保额设置：多数产品保额集中在100万~200万之间，部分产品对连续参保者设置更高的保额。

特药保障

• 特药数量：546个药品（含部分特殊食品、创新疗法和医疗器械）被纳入特药目录。
• 特药治疗领域：以恶性肿瘤和罕见病为主，分别占比55%和12%。
• 特药赔付：特药赔付金额占普惠险总赔付的8%~10%，集中于少数几种创新药物。

政策与可持续性

• 政策支持：政府在普惠险发展过程中起到关键作用，通过政策引导和资金支持推动产品普及。
• 可持续性挑战：部分产品因赔付率过高，面临资金压力。同时，“一城多保”现象导致产品之间竞争激烈，影响整体可持续性。
• 未来展望：需进一步优化产品设计、加强信息披露、完善特药纳入机制，提升普惠险的可持续发展能力。

结构与方法

• 研究内容：涵盖普惠险的开展现状、参保情况、缴费机制、保障情况及特药保障等。
• 研究方法：包括文献研究法、描述性统计法、专家访谈法、制度比较法和实地调研法，综合运用多种方法进行实证分析。

附件与参考文献

• 附件：包括访谈提纲、G市医保局访谈记录、科技公司访谈记录等。
• 参考文献：涵盖国内外相关研究及政策文件，为研究提供了理论和政策支持。

通过以上分析，可以看出普惠险作为多层次医疗保障体系的重要组成部分，在提高医疗保障水平、增强保障覆盖面和提升参保人满意度方面具有重要作用，但仍需在产品设计、政策支持和风险控制等方面进行优化，以实现其可持续健康发展。