美国医疗行业系列研究（三）_美国药品支付体系_拆解_美国高药价的成因_特朗普药价政策的影响_53页_5mb

美国医疗行业系列研究（三）——美国药品支付体系总结

核心内容

本报告聚焦美国处方药支付体系，深入拆解其复杂结构，分析高药价成因，并梳理特朗普政府的药价政策及其对行业的影响。报告指出，美国处方药支出结构复杂，涉及多个支付方和支付机制，其中PBM（处方福利管理公司）和“Buy-and-Bill”体系是两大核心支付模式。

主要观点

• 处方药支出规模：2023年美国处方药整体支出为6934亿美元，占医疗费用总额的14.2%，18-23年CAGR为6.6%。其中零售处方药占比66%，非零售处方药占比34%。
• 支付方结构：商保和Medicare是处方药的主要支付方，2023年商保支出2865亿美元（41%），Medicare支出2384亿美元（34%），Medicaid支出654亿美元（10%），自费支出825亿美元（12%）。
• 零售支付体系：由PBM主导，其利润主要来自回扣分成和差价定价。高标价意味着更高的回扣空间，进而增加PBM的利润。PBM通过设定报销价格和处方集影响患者用药选择。
• 非零售支付体系：以“Buy-and-Bill”为主，支付方根据ASP（加权平均采购成本）+6%的价格进行支付，标价越高，终端机构利润越高。340B医院享受前端折扣，有动力使用高价药物，抑制了生物类似药的渗透。
• 特朗普药价政策：包括最惠国药价、PBM透明度改革、FDA审评流程改革和340B政策改革，这些政策对药价和支付体系有深远影响，需关注其落地节奏。

关键信息

1. 美国处方药支出拆分

• 整体支出：6934亿美元（经调整支付方口径净价），18-23年CAGR为6.6%。
• 零售处方药：4590亿美元，占处方药支出的66%，其中线下药房/卖场2775亿美元（40%），邮寄药房1815亿美元（26%）。
• 非零售处方药：2344亿美元，占处方药支出的34%，其中诊所618亿美元（9%），医院1401亿美元（20%）。

2. 零售处方药支付体系

• PBM角色：主导支付体系，利润来源于回扣分成和差价定价。
• 药价与回扣：药企设定WAC（标价），商业数据供应商计算AWP（平均批发价），PBM支付回扣（约23%），并以AWP-15~22%的价格与药房协商报销价格。
• DIR/Clawback机制：PBM向药房收取，用于降低患者自费压力和激励药房。

3. 非零售处方药支付体系

• “Buy-and-Bill”机制：支付方基于ASP+6%的价格进行支付，标价越高，利润越高。
• 340B医院：享受前端折扣（约50%），有动力使用高价药物，抑制生物类似药使用。
• ASP计算：基于净销售额和销售单位，CMS每个季度发布ASP Pricing File。

4. 特朗普药价政策影响

• 最惠国药价：降低药品价格，影响支付体系。
• PBM透明度改革：提升PBM运作透明度，减少回扣。
• FDA审评流程改革：加速药物审批，影响市场供应。
• 340B政策改革：调整折扣机制，可能影响医院用药选择。

产业趋势判断

• 随着政策的不断调整，美国药品支付体系可能面临更多透明化和成本控制的压力。
• 生物类似药的渗透率提升可能受限于340B机制，需关注政策改革对这一趋势的影响。
• PBM在支付体系中的核心地位可能因透明度改革而有所变化，影响其利润空间。

风险提示

• 数据预测存在不准确风险。
• 结论可能存在不完整风险。

延伸问题分析

• PBM为何纳入小分子仿制药：PBM通过设定处方集和报销价格，影响患者用药选择，从而获得利润。
• 小分子仿制药为何不给PBM回扣：可能因价格较低，回扣空间有限。
• 生物类似药体系有何不同：生物类似药在支付体系中可能享受更低的回扣比例，但受340B机制影响，使用动力不足。

总结

美国处方药支付体系由PBM和“Buy-and-Bill”机制主导，药价高与支付方结构、回扣机制及利润分配密切相关。特朗普政府的药价政策对支付体系产生多方面影响，需关注其实施效果。340B计划对医院用药选择有重要影响，需关注政策改革对生物类似药渗透率的潜在促进作用。