2010年-世界发展银行全球_Health_Provider_Payment_Reforms_in_China___What_International_Experience_Tells_Us_81页_1mb

中国医疗提供者支付改革：国际经验的启示

核心内容概述

本报告分析了中国医疗提供者支付体系的改革现状、挑战与潜在改进方向，结合了国际经验，提出了适合中国国情的改革建议。报告重点探讨了基于病例的支付系统（Case-based Payment）和替代政府预算支付方法（如Separating Revenue and Expenditure, SRE）对医疗成本控制、服务利用和质量提升的影响，并总结了国际上在支付机制改革方面的成功实践和教训。

主要观点

1. 支付体系改革背景

• 2003年SARS疫情促使中国政府大幅增加对公共卫生的投入。
• 2003年启动了国家合作医疗系统（NCMS），2007年推出**城市居民基本医疗保险（URBMI）**以覆盖非正式经济部门人群。
• 政府承诺建立全民基本医疗保障体系，并实施了一系列支付体系改革以提高效率和公平性。

2. 基于病例的支付系统（Case-based Payment）

• 覆盖疾病有限是当前基于病例支付系统的主要问题之一，导致成本控制效果有限。
• 该系统可能引发医疗质量下降的风险，例如缩短住院时间、增加再入院率、不当住院或治疗等行为。
• 缺乏数据支持使得难以评估该系统对整体医疗支出的影响，且成本可能向非覆盖疾病转移。
• 相比DRGs（诊断相关组），基于病例支付系统更易实施，但需注意其局限性。

3. 替代政府预算支付方法（如SRE）

• **SRE（Separating Revenue and Expenditure）**是一种将用户费用收入与政府预算分离的支付机制。
• SRE有助于控制成本、改善医疗行为、提高公众满意度，已在多个试点地区取得成效。
• 该系统将资金按评估或固定比例返还给医疗机构，但实施仍需完善的绩效评估体系。

4. 国际经验

• 国际上普遍采用基于服务的支付、基于人口的支付以及**结果导向支付（P4P）**等机制。
• DRGs是国际上广泛使用的基于病例的支付系统，能有效控制成本并提升效率，但需注意其可能导致的反向激励（如风险选择、过度编码等）。
• **P4P（Pay-for-Performance）**近年来受到重视，通过激励措施提升医疗服务质量，但需注意设计中的潜在问题。

5. 对中国的启示

• P4P需谨慎实施，需确保良好的监测机制和客观数据支持，防止医疗行为扭曲。
• 中国应推动以社区为基础的医疗服务体系，并改革现有以医院为中心的体系。
• 支付体系改革需结合组织结构与行为激励，不能孤立进行。
• 当前中国医院虽在向DRGs支付系统过渡，但对医生的激励机制仍需加强。
• 支付方式的市场影响取决于支付方的市场份额，需协调不同保险方案之间的激励机制。
• 支付改革不能单独解决医疗行为问题，需与专业伦理、医患关系等多方面因素协同推进。

关键信息

• 改革目标：确保公民平等获得可负担的基本医疗服务，提高医疗质量与效率，控制成本。
• 支付方式：包括基于服务的支付（FFS）、基于病例的支付（Case-based Payment）、DRGs、SRE、P4P等。
• 改革挑战：
  • 基于病例支付系统覆盖疾病有限，可能引发成本转移。
  • FFS导致过度医疗和不合理用药。
  • 支付方式改革需考虑组织结构和行为激励。
  • P4P设计需避免信息不对称、目标不明确等问题。
• 国际经验：
  • 欧洲、加拿大、日本等国家在DRGs和P4P方面有成功案例。
  • 支付改革需结合绩效评估、数据收集与制度设计。

改革方向建议

• 推广DRGs与P4P结合，以提高成本控制和医疗质量。
• 加强医疗信息系统的建设，以支持DRGs和P4P的实施。
• 改革现有支付体系，减少对医院和医生的过度激励，推动以基层医疗为主的体系。
• 推动SRE等预算支付方式，以增强财政透明度和资金使用效率。
• 加强政策沟通与绩效评估，确保支付改革的有效性和可持续性。

结论

中国医疗支付体系改革是一个复杂但必要的过程，需在国际经验的基础上，结合本国实际情况，逐步完善支付方式，以实现医疗资源的合理配置和可持续发展。