2025年中国创新药械多元支付白皮书（精编版）-中再寿险_镁信健康_波士顿公司-2025_46页_1mb

2025年中国创新药械多元支付白皮书总结

核心内容

本报告由中再寿险、镁信健康与波士顿咨询公司联合发布，旨在分析中国创新药械的多元支付机制现状、挑战及未来发展方向。报告指出，随着我国医疗需求的上升与创新药械的快速发展，单一依赖基本医保的支付模式已难以满足患者对高价创新疗法的多层次需求。因此，构建以商业健康险为主、慈善援助、金融分期等为辅的多元支付体系，成为解决创新药械可及性问题的关键路径。

主要观点

1. 创新药械的支付结构不均衡：2024年，我国创新药械市场规模预计达1,620亿元，其中医保支付占比约44%，个人现金支付占比约49%，商业健康险支付仅占7.7%。当前支付体系仍存在结构性不足，患者自费负担重，商保支付能力有限。

2. 商业健康险的支付潜力巨大：预计到2035年，我国创新药械市场规模将达到1万亿元，商业健康险支付占比需提升至44%，支付规模约为4,400亿元。商业健康险通过多种产品形式，如惠民保、百万医疗险、重疾险等，成为创新药械支付的重要组成部分。

3. 国际经验启示：美国、德国、英国、日本等国家的创新药械多元支付体系显示出三大核心规律：商业健康险是主要支付主体；创新药械产业与保险行业深度协同构建风险共担机制；药品目录是连接保险与药企的重要纽带，有效管理成本与价格。

4. 多元支付机制的重要性：创新药械的多元支付机制对患者、医疗系统和社会具有多重价值。它不仅能够降低患者的自费负担，还能促进药械产业的可持续发展。

关键信息

中国创新药械支付现状

• 医保支付：医保基金支付占比约44%，但支付范围有限，仅覆盖部分药品和器械。
• 个人自费：占比约49%，是当前支付结构中最主要的负担来源。
• 商业健康险：2024年支付规模约124亿元，其中惠民保占比15%，百万医疗险占比22%，重疾险占比47%。

商业健康险的支付潜力

• 支付类型：包括疾病险、医疗险、企业补充医疗险、高端医疗险、惠民保等。
• 支付结构：商业健康险的支付结构逐渐向创新药械倾斜，部分产品已实现对创新药械的直接支付。
• 支付方式：直付服务正在逐步推广，但覆盖率仍较低，约20%的商保产品支持创新药械直付。

商业健康险对创新药械支付的挑战

• 筹资瓶颈：商保在筹资端面临限制，影响支付能力。
• 产品设计不足：现有险种对创新药械的保障责任不明确，缺乏统一的目录和标准。
• 可及性问题：部分创新药械因进院难、处方限制等问题，难以实现广泛覆盖。
• 支付效率低：理赔流程复杂，信息不对称导致支付效率不高。

国际经验与建议

• 提升商保覆盖面：通过政策支持、文化推广和企业合作，扩大商保的覆盖范围。
• 优化产品设计：增加对创新药械的保障责任，建立更清晰的目录和赔付机制。
• 推动数据共享：加强医保与商保的数据联动，提升支付效率和精准度。
• 探索风险共担机制：推动药企与保险行业合作，形成更合理的共付机制。
• 引入AI技术：利用人工智能优化理赔流程、提升服务效率和降低运营成本。

商业健康险对创新药械的支付方式

• 惠民保：作为普惠型医疗险，覆盖约1.5亿人次，2024年支付创新药械约18亿元。
• 百万医疗险：2024年支付创新药械约27亿元，占比约37%。
• 重疾险：为创新药械提供间接支付，2024年支付约58亿元。
• 企业补充医疗险：支付规模约10亿元，对部分创新药械提供保障。
• 带病体特病特药保险：支付规模约9.6亿元，覆盖特定患病群体，提供灵活支付方案。

创新药械的多元支付案例

CAR-T细胞疗法支付情况

• 六款CAR-T药物已获批，五款已商业化，价格均在百万人民币以上。
• 商业医疗险和惠民保为主要支付方式，部分通过金融分期降低患者负担。
• 2024年商业医疗险对CAR-T的赔付金额超1.9亿元，惠民保赔付超5,600万元。

罕见病多元支付实践

• 国家医保：2024年纳入医保的罕见病药品达90种，平均减负5,500元/人。
• 大病保险/专项基金/医疗救助：部分地区如浙江已设立省级罕见病用药保障基金，实施分段报销政策。
• 惠民保：2024年赔付罕见病药品超2亿元，人均赔付约20万元。
• 患者援助：通过慈善捐赠和药企支持，为经济困难患者提供药物援助。
• 带病体特病特药保险：提供灵活的支付方案，如自付部分报销，覆盖特定人群。

AI在多元支付中的应用前景

• 销售与分销：AI可提升代理人效率，优化线上渠道，提供智能客服和个性化推荐。
• 产品开发与定价：利用深度学习和数据分析，实现更精准的产品设计和动态定价。
• 理赔流程自动化：AI可辅助完成理赔审核、信息提取和风险评估，提升效率和准确性。
• 风险识别与欺诈防控：通过多模态数据整合和实时监测，识别和预警欺诈行为，降低运营成本。

中国路径探索

• 政策支持：推动医保数据开放，鼓励商业健康险与医保同场景缴纳，提升商保购买意愿。
• 产品创新：开发针对带病体和慢病体的保险产品，提升对创新药械的支付能力。
• 服务衔接：建立商保诊疗共识、优化医保与医院政策、推动电子处方流转、提升药品可及性。
• 服务运营：利用AI技术提升运营效率，优化理赔流程，实现直付服务。
• 产业融合：加强保险与医药产业合作，探索风险共担机制，推动创新药械的可持续发展。

关键数据对比

结论

中国创新药械的多元支付机制正在逐步形成，商业健康险在其中扮演着关键角色。然而，当前支付结构仍不均衡，商保支付占比偏低，需通过政策支持、产品创新、服务优化及技术应用等多方面努力，推动商保成为创新药械支付的主要力量，从而实现医疗可及性提升和产业健康发展。