创新药械多元支付白皮书-精编版（2026）_39页_1mb

中国创新药械多元支付白皮书总结

核心内容

本白皮书聚焦中国创新药械行业发展现状与趋势，以及商业保险在其中的角色和挑战。随着国家政策、技术突破和市场发展，中国创新药械产业已进入高质量发展阶段，成为全球重要的创新药械研发与应用中心。同时，商业保险作为多元支付体系的重要组成部分，正逐步承担起对高值创新药械的支付责任，推动行业可持续发展。

主要观点

1. 中国创新药械市场发展迅速

• 市场规模：2025年中国创新药械市场销售规模预计达1,950亿元，较去年显著增长。
• 政策与技术推动：国家政策导向、药审制度改革、资本市场支持、企业战略布局及研发生态成熟共同推动了行业的快速发展。
• 出海增长：2025年中国创新药出海交易总额达1,366.8亿美元，同比增长192.2%，首付款增长226.8%，标志着中国创新药械的全球影响力提升。

2. 医疗创新带来的支付挑战

• 治疗范式变革：从传统治疗转向精准医疗，大幅提升了疾病治疗的费用上限。
• 医保局限性：基本医保以“保基本”为定位，难以覆盖高值创新药械，导致支付压力更多由商业保险承担。
• 支付结构变化：2025年商业健康险支付规模达152亿元，同比增长23%，占创新药械支付的7.8%。

3. 商业保险对创新药械的保障逻辑与管理框架

• 特殊药械定义：商业保险聚焦“特殊药械”，主要指用于治疗恶性肿瘤、罕见病、严重慢性病等重大疾病，临床疗效明确、价格昂贵、医保报销不足、供应渠道特殊的药品或器械。
• 支付形式多样：涵盖医疗险、重疾险等产品，覆盖院内、院外、海外等多场景，且支持多种购药渠道。
• 精细化管理需求：保险行业需建立系统化的支付清单准入、定价管理与运营管理框架，以应对创新药械带来的支付风险。

4. 支付机制与产业协同

• 数据共享与合作：商业保险与医药产业的深度融合需以数据、支付和服务为三大支柱，推动构建跨行业协同机制。
• 运营平台建设：InsRx™平台作为中立开放的基建平台，旨在实现数据互通、支付协同与服务落地，提升行业整体效率与透明度。
• AI赋能产业融合：AI技术在数据处理、理赔审核、服务优化等方面发挥关键作用，推动创新药械与保险行业深度融合。

5. 商业保险的未来发展方向

• 价值共创：从规模扩张转向价值共创，推动保险产品与创新药械的深度结合。
• 精准定价与风险控制：通过ICER等定量工具与药械临床综合价值、商保综合价值等定性指标，实现更精准的定价与风险评估。
• 用户服务升级：构建覆盖全病程的健康服务体系，提升用户满意度与保险产品竞争力。

关键信息

• 2025年创新药械支付结构：

  • 医保支付占比46.4%，达905亿元；
  • 商业健康险支付占比7.8%，达152亿元；
  • 个人自费支付占比45.8%，达893亿元。

• 保险行业面临的挑战：

  • 缺乏精细化的准入规则；
  • 精算定价基础薄弱；
  • 创新药械进院难、处方外流不畅；
  • 与医药产业合作机制不清晰。

• 行业建议：

  • 聚焦未来医疗费用走势，建立统一的行业认知；
  • 构建涵盖目录准入、定价管理、运营管理的全链条系统化管理框架；
  • 拓宽产业合作边界，推动数据、支付、服务的全链条协同；
  • 加快搭建中立可控的创新药械信息与运营共享平台，引入AI技术提升效率与安全性。

未来展望

• AI赋能：AI将推动保险与医药的深度协同，通过隐私计算、联邦学习、多模态解析等技术，实现数据安全、智能审核与服务优化。
• 支付机制完善：随着医保支付改革、双通道政策、三豁免机制等政策落地，创新药械的可及性与支付能力将进一步提升。
• 行业协同：通过建立统一的数据标准、支付机制与服务流程，推动保险、医药、患者三方的协同，实现多元支付机制的高质量发展。

附注

• InsRx™平台：由镁信健康与中再寿险联合打造，旨在实现药械与保险的数据互通与协同，提升行业透明度与运营效率。
• 合作机制：未来需在数据共享、支付协同、服务落地等方面建立更加紧密的合作关系，推动创新药械产业的可持续发展。

本白皮书由中再寿险与镁信健康联合发布，旨在推动商业保险与创新药械产业的深度融合，提升患者支付能力与医疗保障水平。