> **来源：[研报客](https://pc.yanbaoke.cn)** # 中国创新药械多元支付白皮书总结 ## 核心内容 中国创新药械产业正经历快速发展，已成为全球重要的创新药械研发中心之一。随着技术进步、政策支持和资本赋能，创新药械在临床应用和商业化方面取得显著进展。然而，创新药械的高成本与高需求也对支付体系提出了更高要求，推动商业保险在创新药械保障中发挥更加关键的作用。 ## 主要观点 1. **中国创新药械市场增长显著** - 2025年，我国创新药械市场销售规模预计达1,950亿元，较去年显著增长。 - 中国创新药械企业具备源头分子创新、体系化临床验证和全球价值输出能力，成为全球医药创新的重要参与者。 - 2025年，创新药出海交易总金额达1,366.8亿美元，同比增长192.2%，显示出中国创新药械的全球竞争力。 2. **疾病治疗范式变革与支付挑战** - 疾病治疗方式正从传统化疗、粗放用药转向精准医疗、个体化治疗，推动治疗成本显著上升，形成“医疗通胀”。 - 商业保险需承担更多创新药械的支付责任，特别是针对恶性肿瘤、罕见病、严重慢性病等高值创新药械。 - 随着医保支付改革和政策支持，创新药械可及性提升，商业保险需提前布局应对赔付超支风险。 3. **商业健康险对创新药械支付的现状与趋势** - 2025年，商业健康险对创新药械的支付规模达152亿元，同比增长23%，占支付总额的7.8%。 - 商业健康险已形成多产品、多场景、多渠道的支付格局，覆盖绝大多数创新药械品类和购药场景。 - 然而，当前保障逻辑仍存在粗放问题，如清单管理缺乏基于临床价值与药物经济学的准入评估，存在“上市即保”现象。 4. **创新药械保障管理方法论** - 商业健康险应建立系统化的支付清单准入与管理框架，涵盖目录准入管理、定价管理与运营管理。 - **目录准入**：需引入定量（如ICER）和定性（药械临床与商保综合价值）评估体系，形成科学的准入决策。 - **定价管理**：对成熟药械采用经验定价法，对新兴药械采用模型定价法，同时建立定价回溯机制。 - **运营管理**：建立独立的药械目录动态调整机制，防范逆选择、重复理赔、超适应症用药等风险，提升理赔效率与合规水平。 5. **产业合作与数据协同** - 商业保险与医药产业的深度融合是健康险高质量发展的核心支撑，需在数据、支付、服务三个维度展开合作。 - 数据协同是基础，推动药品临床信息、真实世界用药数据、保险理赔数据合规互通。 - 支付协同是核心，探索保密定价、按疗效付费、预算约束等创新支付机制。 - 服务协同是落脚点，构建特药直付、用药指导、全病程管理等一体化服务体系。 6. **AI赋能产业融合** - AI技术可破解数据互信与合规壁垒，实现“数据可用不可见”。 - AI优化理赔审核、提升直付效率、增强用药合理性校验，推动保险与医药产业的智能协同。 - AI应作为辅助工具，确保医学专家的最终决策权，同时保护隐私数据和确保决策可追溯、可解释。 ## 关键信息 - **2025年支付结构**：自费占比45.8%，商保占比7.8%，医保占比46.4%。 - **政策支持**：国家推动多层次医疗保障体系建设，鼓励商业保险参与创新药械支付。 - **创新药械定义**：指在中国境内已获上市许可、专利仍有效或仿制药尚未占据显著市场份额的药品。 - **支付模式**：包括院内、院外、海外等多场景支付，涵盖医疗险、重疾险、账户式医疗险等产品。 - **平台建设**：InsRx™平台作为商保创新药数据共享与运营平台，推动数据互通、支付协同与服务落地。 - **风险与挑战**：保险行业面临赔付风险、运营短板、数据互通不畅等挑战，需加强精细化管理与协同机制。 ## 建议 1. **凝聚行业共识**：保险行业应摒弃“既往平稳即未来安全”的思维，提升对未来医疗费用变化的预判能力。 2. **构建精细化管理框架**：建立涵盖目录准入、定价、运营的全链条管理机制，提升保障能力与风险控制水平。 3. **深化产业合作**：推动数据共享、支付机制创新和服务体系协同，形成可复制、可扩展的合作模式。 4. **补齐基建短板**：加快搭建中立可控、可监管的商保创新药信息与运营平台，提升支付效率与可及性。 5. **强化AI应用**：通过AI提升数据处理、理赔审核与用户服务效率，但需严守合规与隐私底线。 ## 未来展望 随着中国创新药械产业的持续发展，商业保险将在多元支付体系中发挥越来越重要的作用。通过政策引导、行业协同和技术创新，保险行业有望提升对创新药械的保障能力与运营效率，实现与医药产业的深度融合，助力“健康中国”建设。