中再寿险波士顿咨询-中国创新药械多元支付白皮书2025_47页_5mb

报告摘要

本报告由中再寿险、镁信健康与波士顿咨询公司联合发布，旨在探讨中国创新药械多元支付机制的现状、挑战及未来发展方向。随着中国经济社会发展和居民健康意识提升，创新药械的支付体系正面临转型，以缓解医保基金压力，提高患者可及性。

创新药械的支付需求日益增长：2024年中国创新药械市场规模预计达1,620亿元，但医保支付占比高达44%，个人自费占比49%，商业健康险支付占比仅为7.7%，支付结构失衡。
商业健康险是关键支付主体：商业健康险在创新药械支付中发挥重要作用，其保障内容更加个性化、多样化，且具有更高的保障上限和支付确定性。
国际经验可资借鉴：美国、德国、英国和日本的创新药械支付体系展现出三大规律：商业健康险是主要支付方；创新药械与保险行业形成风险共担机制；药品目录是管理支付成本和价格的重要工具。
政策支持推动多元支付发展：国家及地方政府出台多项政策，支持商业健康险纳入创新药械支付，如医保目录谈判、区域专项基金、惠民保等。
AI技术推动支付体系创新：AI在商业健康险的销售、产品设计、理赔自动化、风险控制等方面具有广泛应用前景，有助于提升支付效率与用户体验。
多元支付路径正在形成：包括惠民保、百万医疗险、企业补充医疗险、高端医疗险、重疾险及带病体特病特药保险等，为创新药械提供多层次支付保障。

市场现状：6款CAR-T获批，5款商业化，价格高达百万人民币。
支付方式：
- 商业医疗险：2024年赔付金额超1.9亿元
- 惠民保：赔付金额超5,600万元
- 带病体特病特药保险：提供灵活支付方案，如自费部分报销
- 金融分期：部分药企联合金融机构推出免息分期方案

支付方式：
- 基本医保：纳入超90种罕见病药物，平均减负5,500元
- 大病保险/专项基金：如浙江省级罕见病用药保障专项基金
- 惠民保：2024年赔付金额超2亿元，人均赔付约20万元
- 患者援助：由慈善组织主导，药企支持的公益项目
- 带病体特病特药保险：提供针对性保障，如自费部分报销

作者：
- 王明彦：中国人寿再保险有限责任公司产品开发部总经理助理
- 韩世明：波士顿咨询公司董事总经理、全球合伙人
- 冯昊：上海镁信健康科技集团股份有限公司首席创新官
- 龚巧：上海镁信健康科技集团股份有限公司首席产品官
- 倪瑶：上海镁信健康科技集团股份有限公司政策研究部负责人
- 吴逸凡：上海镁信健康科技集团股份有限公司创新医疗部副总监
编写组成员：
- 波士顿咨询公司：汪哲仲
- 中国人寿再保险有限责任公司：徐子淇、许明
- 上海镁信健康科技集团股份有限公司：李姚琦、张欣渝、肖秋丽、周慧文