2021-09-30-菲沙研究所-分散化的联邦制是医疗改革的关键（英）_46页_1mb

分解式联邦制是健康改革的关键

尽管加拿大每年在健康方面的支出位于国际前列，并且是为数不多达到高收入水平的国家中人均卫生费用最高的国家之一，但其医疗系统却持续表现不佳，面对财政可持续性带来的挑战，使得如何提升医疗系统的效率与绩效成为了一个紧迫的问题。

卫生系统的现状与挑战

加拿大老年人口比例不断提高，这将显著增加未来的卫生系统成本。进入老年期之后，医疗补充需求日益增长，相应的预算面临压力，对于公共财政来说存在着持续增长的负担。在当前的财政制度下，证词表明，联邦与各省之间的“健康与社会福利转移支付”(CHST)不仅金额巨大，更强化了各项服务政策的不一致。

同时，从服务水平来看，加拿大的医疗系统在对比中表现不佳。人均医生数量、护士数量以及MRI、CT等医疗设备的拥有量，均未能达到满意水平。医师和病床等医疗资源的配置远低于很多对照国家。较长的等待时间、部分治疗干预措施的失败率及不完全愈后在诸如髋骨骨折手术后48小时内即进行手术、脑溢血术后30天的死亡率等指标上表现不一，显示医疗服务质量与决策之间的冲突和效率的不足。

昔日的福利改革经验

1990年代，加拿大联邦进行了首次实质性的福利改革，开创了一种重要的新型财政机制。取消了成本分摊机制，并大幅度削减了转移支付，这一系列变化激发了各省进行广泛的社会福利改革的努力。改革后，福利依赖者人数从1994年的峰值310万下降到2008年的峰值190万，这一系列变化被归功于各项省区在税收条件、移民政策、工作激励措施方面的创新实践，如通过提高工作要求、减少福利支出、辅助机构合作等方式应对问题，成效显著。

世行研究院、国家财政规划组织以及其他多个研究结果显示，福利依赖率的下降显著减轻了各省的财政压力，促使政府转而投资于更具生产性的经济活动和社会政策，并增强了预算的可持续性。

联邦医疗转移支付的改革方向

对比于过去的改革，作者提出，联邦应效仿福利改革的经验，重建现有医疗转移支付机制，以便鼓励各省拥有更大的自主权。

根据论文要点，联邦制中的“解绑”机制是关键，通过减少CHST，并相应地放松对医疗系统的限制条件，特别是解除禁止用户付费与增加其他改革可能性的部分，在联邦给予各省税率调节权的同时，允许各省依据地方实际需求，允许引入分担费用等机制，从而妥善平衡税收负担，提升系统效率。

此外，联邦转移支付机制的变化应以“可替代性”为目标，鼓励各省进行有效的竞争与创新，改善“全面医疗覆盖”仍旧得以实现的情况下，促使系统表现提升，实现更加高效的医疗资源分配。

总之，2021年的分析意义在于，鉴于2090年代卫生系统的悲惨经历和财政压力，加拿大的医疗改革必须参考过去的成功经验，解除联邦医疗转移支付的束缚，允许各省在可持续框架下根据自身优势和居民偏好，制定更为灵活、有效和创新的政策。如果说，社会福利改革曾是联邦制下的起点，那么医疗系统的未来变革，当务之急便是继续对现有制度进行“解绑”，实现真正的“少 Ottawa,多 Province”原则应用于医疗管理。