菲沙研究所-分散化的联邦制是医疗改革的关键（英）-2021.10-46页_876kb

总结：Less Ottawa, More Province, 2021 - How Decentralized Federalism Is Key to Health Care Reform

核心内容

本文探讨了加拿大联邦与省级政府在健康照护政策上的关系，以及如何借鉴1990年代社会福利改革的经验，推动当前健康照护体系的改革。文章指出，尽管加拿大在健康照护上的公共支出高于大多数发达国家，但其系统在多个关键指标上仍表现不佳。与此同时，联邦和省级政府均面临严重的财政压力，这使得改革变得尤为迫切。

主要观点

• 加拿大健康照护系统表现不佳：尽管加拿大在人均健康支出方面处于世界前列，但其健康系统在多个方面（如资源可得性、等待时间、医疗质量等）未能达到国际标准。
• 财政压力持续增长：联邦和省级政府均面临严重的财政挑战，其中健康照护支出是主要负担。预计随着人口老龄化，健康支出将继续上升，加剧财政压力。
• 联邦转移支付制度限制省级改革空间：联邦通过《加拿大健康法》（Canada Health Act）对省级健康照护资金进行控制，以“财政惩罚”威胁各省，从而限制了政策创新的空间。
• 1990年代社会福利改革提供了借鉴：1990年代，联邦减少了对社会福利项目的转移支付，但去除了之前附加的限制条件，允许各省进行政策创新，从而有效降低了福利依赖和政府支出。
• 健康照护改革需要去中心化：文章建议联邦应减少对健康照护的直接控制，给予各省更多政策空间，以促进创新和提高系统效率。

关键信息

联邦支持与转移支付结构

• 历史演变：自二战后，联邦对省级健康照护的支持经历了从成本分摊（cost-sharing）到块拨款（block grants）的转变。
• 当前机制：目前，联邦主要通过加拿大健康转移（Canada Health Transfer, CHT）支持各省健康照护支出，该机制要求各省遵守《加拿大健康法》的条款。
• 限制性条款：《加拿大健康法》中的多项条款（如禁止用户收费、限制私营医院和医生的双重执业）阻碍了省级政策创新，导致健康系统缺乏灵活性。

省级财政状况

• 财政赤字与债务：联邦在2020/21年度的赤字占GDP的16.1%，预计未来仍将持续。省级财政同样紧张，债务总额从2010/11年的4360亿加元增长至2019/20年的6930亿加元。
• 健康支出占比高：健康支出在各省预算中占主导地位，2019/20年度，各省健康支出占总项目支出的比例平均超过36%，最高达到46.6%。
• 长期压力：随着人口老龄化，健康支出预计将占更大比例，进一步加剧财政负担。

国际比较

• 健康支出与GDP比例：加拿大在年龄调整后的人均健康支出占GDP比例为11.3%，在28个实行全民健康照护的国家中排名第二。
• 资源可得性不足：在医生、护士、床位等关键资源方面，加拿大表现落后。例如，医生数量为每千人2.82，排名26；MRI单位数量为每百万人口10.45，排名21。
• 性价比不高：尽管加拿大在健康支出方面投入巨大，但其健康系统的性价比低于多数国家，尤其是在资源分配和使用效率方面。

改革建议

• 去中心化与政策自由度：文章建议联邦应减少对健康照护的直接控制，允许各省在遵守基本框架的前提下，自主制定政策，以提升系统效率。
• 借鉴社会福利改革经验：1990年代的社会福利改革通过减少联邦转移支付并解除限制性条款，促成了各省的政策创新。类似策略可应用于健康照护改革。
• 引入成本分摊机制：允许各省引入用户收费、私人医院和医生双重执业等政策，以提高资源使用效率和系统可持续性。

结论

加拿大健康照护系统面临严重的财政和效率挑战，改革势在必行。文章认为，通过减少联邦干预、给予各省更多政策自由度，可以促进健康照护体系的创新和优化。借鉴1990年代社会福利改革的经验，联邦可以通过调整转移支付方式，鼓励各省探索更有效的健康政策路径。