【CSCO】2023“拯救生命的另一半”肺癌免疫治疗持续用药规范化白皮书_66页_23mb

抗疫生命的另一举 肺癌免疫治疗持续用药规范化

核心内容

肺癌作为我国发病率及死亡率最高的癌症，其诊疗受到高度关注。近年来，国家通过多项癌症防治行动和指南的发布，推动肺癌诊疗的规范化。其中，免疫治疗已成为晚期NSCLC的重要治疗手段，显著改善了患者的预后，尤其在驱动基因阴性患者中效果更为明显。然而，免疫治疗在临床实践中的持续用药仍存在较大提升空间，治疗时长普遍较短，影响了患者的临床获益。

主要观点

• 免疫治疗的广泛应用：自2018年首个PD-1单抗获批以来，我国已有17种免疫治疗药物获批，其中10种PD-1单抗、5种PD-L1单抗、1种CTLA-4单抗和1种PD-1/CTLA-4双抗。免疫联合化疗方案是目前最主流的治疗方式，覆盖超过60%的患者。
• 治疗时长不足：尽管指南建议免疫治疗应持续至疾病进展或不可耐受的毒性，实际临床中仅有35%的患者达到理想的2年治疗时长。治疗时长的不足可能与地域/医院等级差异、患者依从性及经济因素有关。
• 疗效评估的复杂性：免疫治疗存在“延迟反应”和“假性进展”等特殊反应类型，医生对疗效的判断存在差异。首次疗效评估为SD时，约67%的医生会调整治疗方案，而评估为PD时，43%的医生选择继续治疗。
• 不良反应管理：免疫治疗相关的不良反应（irAEs）管理仍是临床重点，专家建议加强患者教育和管理，以提高疗效并减少不良反应发生。
• 围术期治疗方案：在可手术NSCLC患者中，免疫治疗的应用逐渐增加，但仍有较多患者采用单纯化疗方案。新辅助+辅助治疗模式可能进一步降低术后复发风险。

关键信息

肺癌免疫治疗现状

• 免疫治疗药物：目前我国已获批17种免疫治疗药物，其中10种PD-1单抗、5种PD-L1单抗、1种CTLA-4单抗和1种PD-1/CTLA-4双抗。
• 适应症及医保：替雷利珠单抗、信迪利单抗、卡瑞利珠单抗已纳入国家医保目录，有助于提升免疫治疗的可及性。
• 治疗方案选择：
  • 晚期鳞癌一线治疗中，免疫治疗占比为52%，驱动基因阴性非鳞癌一线治疗中占比为46%。
  • 晚期NSCLC后线治疗中，免疫治疗仍是主要选择，但使用比例低于一线治疗。

疗效评估现状

• 首次疗效评估时间：约91%的医生在前3周期进行首次疗效评估。
• SD患者治疗调整：约67%的医生在首次评估为SD时选择调整治疗方案，可能影响患者的长期获益。
• PD患者治疗决策：约43%的医生在疗效评估为PD时选择继续免疫治疗，结合iRECIST评估方法可提高判断准确性。
• 延迟反应与假性进展：免疫治疗存在延迟反应和假性进展，需结合临床获益进行综合判断。

持续治疗现状

• 理想治疗时长：国家卫健委建议免疫治疗应持续至2年，但实际临床中仅有35%的患者能达到这一目标。
• 治疗时长差异：不同城市和医院的免疫治疗时长存在显著差异，肿瘤专科医院的治疗时长明显高于综合医院。
• 提前停止原因：低级别医院认为“疾病处于稳定期不需要持续治疗”是主要因素，高级别医院则以“患者异地就诊”为主要原因。

不良反应管理现状

• irAEs发生率：免疫治疗相关不良反应发生率较高，需加强管理。
• 患者管理：远程症状监测和医护一体化全程管理可显著提高疗效，降低不良反应发生率。

结语

专家组倡议，应推动肺癌免疫治疗的规范化应用，提升基层医院的免疫治疗水平，加强对患者的管理与教育，以提高免疫治疗的持续用药比例和临床获益。同时，应关注免疫治疗的特殊反应类型，合理评估疗效，避免过早调整治疗方案，从而实现更好的患者预后。