世界银行-关于优化乌拉圭慢性病和多发病患者护理模式的建议（英）-2024-45页_8mb

优化乌拉圭慢性病和多病共存护理模型的提案总结

研究背景

• 慢性病（CD）对乌拉圭的医疗负担和死亡率影响显著。
• 尽管乌拉圭已建立较完善的国民健康系统（NIHS），当前护理模式仍以疾病为中心，缺乏对患者需求的整体回应。
• 多病共存（≥5种慢病）患者的护理支出高度集中，占总支出的41.7%，需建立更高效、以患者为中心的护理模式。

关键发现

1. 人口与支出分布

   • 15%-18%的患者为多病共存，占42%以上的医疗支出。
   • 具体护理层级（健康促进、疾病管理、病例管理）占比和支出如下：

     层级	患者比例	规费占比	药物支出	医疗咨询
     病例管理	8.21%	41.7%	25.92%	41.6%
     疾病管理	10.41%	23.2%	18.30%	26.8%
     自我管理	33.2%	22.8%	36.69%	7.5%

2. 护理模式问题

   • 超过80%的机构未系统性整合多病共存患者护理。
   • 关键短板：
     • 缺乏多学科团队协作和病例管理机制。
     • 信息孤岛导致连续性护理不足。
     • 药物重整率低（20-50%非依从性）。

核心优化策略

1. 以患者为中心的分层护理

• 用风险分层工具识别高风险患者（如下：≥5种慢病且高再入院率）。
• 推动病例管理模型，设立协调角色统筹多病种治疗。

2. 关键支柱

1. 团队协作模式：建立多学科护理组，整合临床与社会资源。
2. 技术赋能：推行电子健康记录（EMR）、远程监测系统及智能药物重整。
3. 政策引导：通过监管机制要求（如法规化病例管理）推动改革。

3. 实施路径

• 短期：完善诊疗协议、标准化评估工具（如24项标准）。
• 中长期：与拉丁美洲国家合作，推广成功经验。

结论

• 优化护理模型需同步解决经济效率与质量保障问题，尤其强化患者参与和药物管理。远期目标为打造可持续的以人为中心的整合型健康体系，并与国际模型接轨。