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CLIENT BRIEFING: CMS Final Rate Notice for 2014 Medicare Advantage Rates

核心内容

2013年4月1日，美国卫生与公众服务部（CMS）发布了2014年Medicare Advantage（MA）费率最终通知，该通知对MA计划而言是一个积极的转折点。此前，在2月的Advance Notice中，CMS曾提出MA和Fee-for-Service（FFS）计划的费用增长率为负数，分别预计为-2.2%和-2.1%，结合其他削减措施，MA计划面临高达7%至8%的总削减。然而，最终通知中，MA的费用增长率上调至2.96%，FFS的增长率也上调至3.53%，显著改善了行业预期。

主要观点

• 费率调整的背景：CMS在Advance Notice中考虑了医生支付率削减25%的政策，但在Final Notice中假设国会将通过“doc fix”来避免这一削减，因此调整了费用增长率。
• 风险调整模型的延迟实施：2014年，个体计划的风险调整评分将采用75%新模型 + 25% 2013模型的混合方式，有助于减少支付削减。
• 风险调整数据的使用：CMS将继续允许使用MA参保者风险评估中的诊断数据进行风险调整评分，但将发布新的指导方针，用于标记2014年前收集的数据。
• 编码模式调整：MA与FFS计划在疾病诊断编码上的差异将导致**-4.91%**的调整，这可能影响支付金额。
• 对MA计划的影响：整体来看，最终通知为MA行业提供了缓解，但CMS并未表现出对长期目标的让步，强调MA计划必须提升医疗成本管理与服务质量，以保持市场竞争力。

关键信息

对MA计划的建议

MA计划应抓住2013和2014年这一关键时期，采取以下措施提升竞争力：

• 与医疗提供者合作：通过风险共担、提供信息支持和共同管理高风险成员，降低医疗成本并提升质量。
• 加强医疗管理：针对高成本成员实施更密集的干预措施，是控制成本的关键。
• 优化风险调整编码：提升风险编码的准确性和完整性，可显著增加收入。虽然多数计划已有改进，但仍存在优化空间。
• 提升Stars评分：Stars评分对MA计划的收入有直接影响。计划需制定有针对性的Stars提升策略，涵盖从提供者合同到成员服务的各个方面。
• 削减行政成本：提高运营效率，降低不必要的开支。

行业展望

CMS的最终通知表明，虽然短期内对MA计划有利，但长期来看，行业仍需专注于医疗成本管理、服务质量提升和与提供者的深度合作，以实现可持续发展。MA市场仍具有吸引力，是支付方和医疗服务提供者参与Medicare的重要途径。

作者信息

• Jim Fields：Oliver Wyman健康与生命科学实践的合伙人，领导政府项目平台，专注于提升支付方和提供者的Medicare表现。
• Kamal Gautam：Oliver Wyman健康与生命科学实践的项目成员，专注于风险评分、Stars质量优化和收入管理。

关于Oliver Wyman

Oliver Wyman是一家全球领先的管理咨询公司，专注于策略、运营、风险管理与组织变革。其健康与生命科学部门为制药、生物科技、医疗器械、医疗服务提供者和支付方提供专业咨询服务，凭借深厚的行业知识和能力，提供基于事实的解决方案。更多信息请访问 www.oliverwyman.com 或关注 @OliverWyman。