2013年-世界发展银行全球_Explicit_Health_Guarantees_for_Chileans___The_AUGE_Benefits_Package_38页_1mb

报告摘要

总结：Chile的AUGE健康保障包

核心内容

本文件探讨了智利通过社会健康保险（SHI）实现全民健康覆盖（UHC）的进程，特别是2005年实施的AUGE（Universal Access with Explicit Guarantees）健康改革。该改革旨在通过法律明确界定健康保障范围，提高服务可及性，并减少因健康问题带来的财政风险。

主要观点

健康保障体系结构：智利的健康体系由公共和私营保险机构共同组成，其中Fonasa是主要的公共健康保险机构，覆盖约76.5%的人口，包括贫困人口和非贫困人口；而Isapres是私营健康保险机构，覆盖约17%的人口，主要为中上收入群体。
AUGE改革内容：
- 定义了56项优先健康问题的保障范围，后扩展至69项，并计划进一步增加至80项。
- 引入了法律保障，包括：
  - 对优先健康问题的治疗权。
  - 明确的治疗协议。
  - 最大等待时间。
  - 自付费用上限（OOPS）。
- Fonasa和Isapres都需遵守相同的法律保障标准，从而减少了私营保险机构之间的不平等。
服务提供机制：
- Fonasa主要通过公共提供者提供AUGE服务，仅在公共供应不足时才购买私营服务。
- Isapres则主要通过私营提供者提供服务。
- AUGE服务券允许Fonasa受益人在公共提供者无法提供服务时，使用有限金额的券从私营提供者获取服务。
财务影响：
- AUGE改革导致总健康支出大幅增加，人均实际健康支出增长了155%，从约542美元增至1384美元。
- 自付费用占比下降，从2000年的近50%降至2011年的约38%。
- AUGE资金主要来源于增值税增加（从18%提高至19%），并由国家财政补贴支持。
受益人识别与覆盖：
- Fonasa通过官方程序识别贫困人口（Group A），并为他们提供免费的全面健康覆盖。
- 非贫困人口根据收入分为Group B、C和D，享受不同程度的自付费用。
- Fonasa的预算中超过一半用于非AUGE服务，而Isapres则提供额外的健康覆盖。
公平与财政影响：
- AUGE改革提高了公平性，使所有受益人享有基本健康服务。
- 但财政可持续性仍是一个挑战，尤其是在扩大AUGE覆盖范围时。
- 风险选择问题在Isapres中仍然存在，可能导致不公平的健康服务分配。
挑战与争议：
- AUGE改革后，等待时间问题仍未完全解决，部分人仍面临较长的排队时间。
- 服务券使用率较低，因为其价值不足以吸引私营提供者。
- 监管机制（如国家健康监管机构）负责监督AUGE的实施，并对未遵守保障规定的保险机构进行处罚。

关键信息

AUGE定义：AUGE（Universal Access with Explicit Guarantees）是智利为实现全民健康覆盖而实施的一项健康改革，通过法律明确界定健康服务保障范围。
目标：提高健康服务的可及性、减少财务负担、增强公平性。
实施效果：
- 人均健康支出大幅上升。
- 自付费用比例下降。
- 服务覆盖范围扩大，但等待时间和服务券使用仍存在问题。
监管与执行：
- 国家健康监管机构负责监督AUGE实施。
- 公共和私营保险机构需遵守相同的法律保障标准。
未来挑战：
- 是否应进一步扩大AUGE覆盖范围。
- 如何确保财政可持续性。
- 防止私营保险机构的风险选择行为。

文档结构概览

目录：
- 缩写表
- 执行摘要
- 引言
- 智利贫困人口健康保障的历史概述
- 当前智利健康体系
- SHI对贫困人口的覆盖机制
- SHI的健康保障内容
- AUGE健康改革（2005年）
- AUGE的财务机制
- AUGE服务的提供者
- AUGE的合规性监督
- AUGE的自付费用机制
- 待办事项与政策议程
附录：
- 附录A：智利的医疗服务市场
- 附录B：附加信息
- 附录C：蜘蛛网图
- 参考文献