20210928-华融证券-医药行业_点评_关于开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点工作的通知__7页_439kb

医药行业政策总结：门诊慢特病跨省直接结算试点

核心内容

2021年9月14日，国家医保局、财政部联合发布《关于开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点工作的通知》（医保办函【2021】4号），旨在推进门诊慢特病相关治疗费用的跨省直接结算，提升医保服务便利性，减轻参保人员异地就医负担。

主要观点

• 政策目标：2021年底前，每个省（自治区、直辖市，含新疆生产建设兵团）至少选择一个统筹地区开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点。
• 试点病种：包括高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等五类门诊慢特病。
• 结算规则：采用全国统一的门诊慢特病病种代码及名称，按项目付费方式结算。结算执行就医地支付范围及参保地的起付标准、支付比例和最高支付限额。
• 试点人群：已在参保地完成上述五类门诊慢特病待遇资格认定，并办理了跨省异地就医备案手续的人员。
• 试点机构：优先选择已开通普通门诊跨省直接结算、诊疗水平高、管理规范的定点医疗机构，且已完成医保业务编码贯标。
• 政策背景：我国慢性病患者数量庞大，致死率高，且人口流动频繁，异地就医需求日益增长。政策出台与住院费用跨省结算经验密切相关，具备坚实的群众和财政基础。

关键信息

试点目标与时间安排

• 时间要求：2021年9月30日前报送试点地区和定点医疗机构名单；2021年11月15日前提交医保政策和接入申请。
• 覆盖范围：每个省至少一个统筹地区参与试点。

试点病种及代码

结算与监管要求

• 结算方式：执行就医地支付范围及参保地的医保基金支付规则。
• 合理诊疗：若就医地无相应病种，医疗机构需遵循诊疗规范及用药规定。
• 多重待遇处理：参保地根据本地政策确定多重门诊慢特病待遇的计算规则。
• 信息平台：定点医疗机构可通过国家医保局信息平台获取异地参保人员的门诊慢特病资格认定信息。
• 分病种结算：门诊慢特病相关治疗费用应分病种单独结算，其他费用按普通门诊处理。

政策意义

该政策是医保跨省结算的进一步扩展，回应了群众对便捷医保服务的迫切需求，体现了党和政府“为群众办实事”的宗旨。其快速推进得益于住院费用跨省结算的成功经验，具有良好的实施基础。

市场表现

• 分析师：张科然
• 执业证书号：S1490513050001
• 电话：010-85556193
• 邮箱：zhangkeran@hrsec.com.cn
• 投资评级：看好（预期未来6个月内行业指数优于市场指数5%以上）

图表目录

• 图表1：门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点病种代码表

数据来源

• 国家医保局
• 华融证券整理

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