2004年-世界发展银行全球_How_to_Pay__Understanding_and_Using_Incentives_38页_784kb

报告摘要

如何支付：理解与运用激励机制

核心内容

本文探讨了不同国家在卫生服务支付系统方面的实践与理论框架，旨在帮助政策制定者和购买者理解如何通过支付机制实现健康服务的高效、公平和可持续发展。文章分析了多种支付方式的优缺点，并指出没有一种单一的激励机制能够满足所有相关方（购买者、提供者、患者）的多重目标。

主要观点

支付方式多样性
不同国家根据其政策目标和实际情况采用多种支付方式，包括：
- 按项目报销（Line Item Budgets）
- 工资支付（Salary）
- 按服务收费（Fee-for-Service）
- 按日支付（Per Diem）
- 按病例支付（Case Payment）
- 全球预算（Global Budget）
- 家庭按人头支付（Capitation）
- 与绩效挂钩的支付（Performance-Related Payment）
支付方式对行为的影响
支付方式直接影响卫生服务提供者的决策和行为，从而影响服务质量、成本控制和患者使用率。不同支付方式可能引发不同的激励问题，如道德风险（Moral Hazard）和逆向选择（Adverse Selection）。
理论框架
文章提出了一个用于评估支付方式的理论框架，强调支付机制应与政策目标相匹配。例如：
- 回顾性支付（如按服务收费）可能更有利于提高服务可及性和使用率，但容易导致过度使用。
- 前瞻性支付（如按日或按病例支付）有助于控制成本和提高效率，但需要更复杂的管理和信息支持。
- 整合支付模型（如全球预算）可能在控制成本方面有效，但其整体影响取决于内部资源配置。
政策制定的挑战
政策制定者在选择支付方式时，需考虑：
- 政策优先级（如提高效率、控制成本、改善质量）
- 可用信息与技术能力
- 时间限制与实施复杂性
- 风险分配与患者负担

关键信息

支付方式的分类
支付系统可以分为三类：
1. 回顾性支付（如按服务收费）
2. 前瞻性支付（如按日或按病例支付）
3. 整合支付（如全球预算）
按项目报销（Line Item Budgets）
- 政府为卫生机构提供固定预算，按项目细分支出（如工资、药品、设备等）。
- 常见于前苏联国家、越南、埃及、非洲国家等。
- 优点：行政控制较强。
- 缺点：缺乏灵活性，可能导致资源浪费和不公平分配。
工资支付（Salary）
- 医生按工作时间获得固定工资，常见于中国、英国、芬兰、瑞典等国家。
- 优点：有助于规划和执行预算，行政成本较低。
- 缺点：低工资可能削弱医生的积极性，导致服务质量下降，缺乏成本控制激励。
按服务收费（Fee-for-Service）
- 医生或医院根据服务项目获得报酬。
- 优点：简单易行，能反映实际工作量。
- 缺点：可能导致过度服务，增加支出，行政成本高。
按日支付（Per Diem）
- 医院按住院天数获得固定报酬，无论实际使用的服务和药品。
- 常见于欧洲国家和部分发展中国家。
- 优点：相对简单。
- 缺点：可能激励医院延长住院时间或增加入院率，影响服务质量。
按病例支付（Case Payment）
- 为每个病例支付固定金额，与服务内容无关。
- 需要详细病例数据，适用于门诊和住院服务。
- 优点：促进标准化服务。
- 缺点：技术复杂，可能影响医生对复杂病例的处理。
政策建议
- 政策制定者应根据具体目标选择支付方式，而非单一标准。
- 需要权衡风险转移、成本控制、服务质量与公平性。
- 在实施过程中，应关注“瓶颈因素”，如信息不对称、管理能力等。