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健康产业专题（二）：海外主流医保模式研究

核心内容概览

本报告分析了全球主流的四种医保模式，包括国家保障型、社会保障型、商业保险保障型和个人储蓄保障型，并探讨了不同国家医保体系的特点及对商业健康险的影响。同时，结合中国医保现状，提出通过借鉴国际经验，推动长期护理保险（长护险）发展，以应对老龄化带来的照护需求。

主要观点与关键信息

一、全球概览：四类医保模式

二、商业保险保障型：以美国为例

• 美国医疗费用高，2019年经常性卫生支出占GDP的 16.77%。
• 商业医保支付占比 31.85%，政府医保（Medicare）支付占比 38.74%，两者接近。
• Medicare：覆盖65岁以上老人、残疾人及晚期肾病患者，由HI Trust和SMI Trust支付，强制性包括Part A（住院）和Part D（处方药），Part B和Part C为可选。
• Medicaid：为低收入群体提供医保，资金主要来自联邦和州政府，2019年支出达 6270亿美元，联邦支付占 65%。
• 商业健康险：2020年覆盖率达 66.5%，主要由雇主提供，市场高度成熟，TOP10商业健康险公司市场份额占据主导地位。

三、社会保障型：以德国和日本为例

1. 德国

• 社会医保支出占经常性卫生支出的 64.90%，私人医保占 8.30%。
• 法定医保（SHI）覆盖 88% 的居民，由雇主和雇员共同缴纳，平均占工资 14.6%。
• 医疗服务采用DRG支付方式，控制成本并优化资源。
• 私人医保可作为补充或替代，主要面向高收入人群，覆盖率达 11%。

2. 日本

• 社会医保支出占经常性卫生支出的 50.07%，政府预算占 33.79%。
• 公共医保包括职工医保、居民医保、老年人医保，覆盖 98% 以上人口。
• 介护保险（长期护理保险）覆盖40岁以上公民，第一类被保险人自付比例为 10%-30%，第二类被保险人自付比例为 20%-30%。
• 私人医保主要用于减轻自付负担，不替代公共医保，覆盖 21.6% 和 13.5% 的寿险保单。

四、以邻为鉴：医保制度决定支付方，长护险可作为补充

• 英国：国家医保为主，商业险为辅，但公立医院效率较低，等待时间长。
• 德国：法定医保覆盖广，商业险补充，险企通过行业协会提升议价权。
• 日本：社会医保覆盖率高，但长护险发展缓慢，需立法支持与医保挂钩。
• 新加坡：个人储蓄为主，商业险为辅，覆盖率达 70%，但高储蓄可能抑制医疗需求。
• 中国：医保基金为主要支付方，商业险作用有限，需通过政策推动长护险发展，以应对老龄化带来的照护需求。

五、风险提示

1. 海内外疫情反复：影响商业健康险销售，特别是依赖线下渠道的险种。
2. 政策落地不及预期：大健康产业发展初期，政策支持至关重要。
3. 险企健康管理发展进度不及预期：政策鼓励管理式医疗，但商业险话语权有限，与医院及产业上下游合作有待加强。

结论

全球主流医保模式各有特点，从保障力度来看，商保覆盖越充分，个人医疗支出负担越轻。中国可借鉴德国、日本等国家经验，通过政策推动长护险发展，提升商业健康险在医疗保障体系中的作用，以应对日益增长的照护需求和老龄化挑战。同时，需加强商业保险与医疗体系的融合，提升险企在医疗服务谈判中的议价能力。