艾社康：2021-2022多层次医疗保障创新案例集_64页_3mb

多层次医疗保障体系发展总结（2021-2022）

核心内容

我国多层次医疗保障体系经过70年的发展，已从最初的劳保医疗、公费医疗和农村合作医疗逐步演变为覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障制度框架。2021年是“十四五”规划实施的开局之年，医疗保障制度在法治化、规划化、协同化等方面取得了显著进展，特别是在应对新冠疫情和推进医保支付方式改革方面发挥了重要作用。

主要观点

1. 多层次医疗保障体系的形成与发展

   • 多层次医疗保障体系由基本医保、医疗救助、补充医保、商业健康保险、慈善捐赠和医疗互助等部分构成。
   • 2009年医改后，多层次体系逐步完善，2016年实现城乡居民医保整合，2020年明确制度结构，形成“两纵三横”的体系框架。

2. 政策推动与法治化进程

   • 2021年医保法治化进程明显加快，出台了《医疗保障基金使用监督管理条例》及配套办法，为医保制度走向法治化奠定了基础。
   • 《医疗保障法（征求意见稿）》的发布标志着医保制度建设进入“基本法”阶段，成为制度定型的关键。

3. 医保支付机制与价格改革

   • 医保支付方式改革持续推进，DRG/DIP支付方式试点全面展开，提升基金使用效率。
   • 国家医保谈判和药品集采常态化，大幅降低药品价格，提高可及性。

4. 商业健康保险的规范化发展

   • 商业健康保险在规范中持续发展，保费收入增长稳定，赔付支出显著上升。
   • 产品同质化严重，缺乏针对高风险人群和长期保障的设计，需进一步优化产品结构。

5. 惠民保与特药险的创新实践

   • “惠民保”迅速发展，成为多层次医疗保障的重要补充，覆盖人群显著扩大，保障责任逐步扩展。
   • 特药险作为医保目录外药品保障的重要方式，通过政策支持和创新产品设计，为患者提供额外保障。

6. 慈善捐赠与医疗互助的补充作用

   • 慈善捐赠和医疗互助在提升医疗保障覆盖面方面发挥了积极作用。
   • 但其规范化程度和资金使用效率仍需提升，缺乏统一的监管标准和激励机制。

7. 产业协同与数据共享的挑战

   • 数据共享机制和标准不完善，制约了医险联动和协同治理的推进。
   • 医疗机构与商业保险的合作意愿不足，存在制度壁垒和利益分配问题。

关键信息

2021年医保发展亮点

• 参保人数：13.6亿人，参保率保持在95%以上。
• 医保目录谈判：221种药品纳入医保目录，累计报销1.4亿人次，为患者减负1494.9亿元。
• 药品集采：累计覆盖234种药品，涉及金额约2400亿元，平均降价幅度达52%。
• 惠民保：覆盖27个省、110个地市，参保人数突破1亿，参保率从4.2%提升至9.1%。
• 特药险：海南乐城特药险在药品清单、保障范围和保障对象上不断创新，2021年版覆盖75种未上市药品。

商业健康保险发展现状

• 保费收入：8447亿元，同比增长3.4%。
• 赔付支出：4029亿元，同比增长37.9%。
• 产品结构：以重疾险和百万医疗险为主，占比达99%，其他险种如护理险、失能收入损失险占比较低。
• 产品创新：部分保险公司推出费率可调整的长期医疗险，如“悠长保”、“安享百万”等。
• 健康险营销：面临转型压力，专业化水平需提升。

挑战与问题

• 保障能力不足：基本医保制度性不足，医疗救助托底功能有限，商业健康保险保障水平和能力仍待提升。
• 产品同质化严重：缺乏针对高风险人群和长期保障的产品设计，难以满足多样化需求。
• 数据共享不畅：医疗机构与商保之间的数据壁垒影响协同治理，缺乏统一的数据标准。
• 医险联动不足：医疗机构对商保合作意愿不强，缺乏有效的激励机制。

发展建议

1. 政策引导：明确基本医保边界，推动商业健康保险与多层次保障体系的联动发展。
2. 产品创新：优化产品结构，拓展保障广度与深度，提升高风险人群和长期保障产品的供给。
3. 协同共享：加强数据共享机制建设，推动医险联动，形成行业协同生态。
4. 激励机制：合理兼顾多方利益，建立有效的激励与监管机制，促进商业健康保险、慈善捐赠等的协调发展。

创新案例

产品形式创新

• 海南乐城特药险：作为我国首款省级定制特药险，覆盖多种创新药，提供特药保障及健康服务。
• 广州市“穗岁康”：作为城市定制型商业补充保险，保障范围广泛，提升居民健康保障水平。
• “沪惠保”：上海城市定制型商业补充医疗保险，提供额外保障，缓解医保压力。
• 众安保险“慢病系列保险”：针对慢病人群，提供专属保障，增强健康管理服务。
• 杭州市民保：结合本地医疗资源，提供多层次保障方案。
• 西宁“夏都惠民保”：地方特色产品，提升医保与商保的协同作用。

服务赋能创新

• “平安臻享RUN”：提供健康服务计划，注重事前预防与健康干预。
• 医保防贫体系“缙情帮”：通过医保与防贫机制的结合，防范因病致贫返贫风险。

支付方案创新

• 乳腺癌治疗药物多元支付策略：探索多种支付方式，提高药品可及性。
• CAR-T疗法综合支付解决方案：为高值治疗提供多渠道资金支持。
• 肺癌治疗药物创新支付：结合医保、商保、慈善等多种方式，减轻患者负担。
• CAR-T一体化服务权益创新：整合医疗服务和保险支付，提升患者体验。

结论

2021年我国多层次医疗保障体系在政策引导、产品创新和服务协同等方面取得了显著进展，但仍面临保障能力不足、产品同质化、数据共享机制不完善等问题。未来需要进一步优化制度设计，推动各方协同合作，提升保障水平和市场活力，为实现全民健康保障目标奠定坚实基础。