兰德-兰德医疗保险优势和D部分合同星级技术专家小组-2024年10月会议纪要（英）_12页_343kb

总结：RAND Medicare Advantage and Part D Contract Star Ratings Technical Expert Panel 会议内容（2024年10月）

核心内容

本次会议由RAND组织，旨在为美国医疗保险与医疗补助服务中心（CMS）提供关于如何简化Medicare Advantage（MA）和Part D Star Ratings测量集的专家意见。会议围绕当前测量集的优化、潜在新测量的建议以及相关行政措施的评估展开讨论。

主要观点与关键信息

1. 当前测量集的优先级与优化建议

• 重点应放在临床护理、结果和患者体验：TEP成员普遍认为，Star Ratings应更聚焦于这些核心领域，而非过多关注行政流程。
• 部分测量可能冗余或可移除：有成员指出，某些测量（如部分糖尿病相关指标）可能过于集中，而其他重要条件（如阿尔茨海默病、行为健康）则未被充分覆盖。
• 需要补充慢性病预防与管理测量：建议增加针对慢性病预防和管理的测量，如预防慢性病的措施、心力衰竭和慢性肺病的护理等。
• 部分测量存在游戏化风险：如药物依从性测量可能被通过90天自动邮寄处方来“勾选”达标，而非真实反映患者用药行为。

2. 行政测量的保留与调整

• 投诉与申诉测量应保留：尽管存在数据收集上的挑战，但这些测量反映了受益人对计划的信任和体验，是重要的评估指标。
• 需考虑测量样本的代表性：部分测量样本未能反映所有受益人的多样性，可能影响其有效性。
• 申诉与投诉测量反映的是下游问题：TEP成员指出，这些测量只反映问题发生的后期阶段，而更应关注上游的护理拒绝问题。
• 是否应将行政测量移至CMS监控页面：有成员建议将部分行政测量仅用于监控，而非纳入Star Ratings。

3. 特殊需求计划（SNP）相关测量

• SNP测量应保留：尽管这些测量难以达到高分，但它们涉及重要的健康需求评估概念，应适用于所有MA受益人。
• 药物审查测量需改进：当前测量可能过于依赖电子健康记录的自动勾选，缺乏个性化评估，且可能无法准确反映患者的真实理解与能力。

4. 潜在新测量建议

• 行为健康与社会决定因素筛查：如抑郁症筛查、社会决定因素评估。
• 特定程序相关测量：如白内障手术、冠状动脉搭桥手术、关节置换等。
• 服务响应时间测量：如联系计划工作人员所需时间。
• 疫苗接种与远程医疗测量：如疫苗接种率、远程医疗服务的使用情况。
• 慢性病自我管理、跌倒预防与疼痛管理：这些领域在老年患者中尤为重要。
• 关注药物使用与财务机制：如监测处方支付计划及计划是否收取额外资金。

5. 测量权重与评分机制

• 测量权重需审慎考量：如“全因再入院率”测量权重过高，可能影响整体评分的公平性。
• 评分机制应反映行业表现：使用百分位数而非固定阈值，可更真实地反映计划之间的差异。

6. 测量层级与责任归属

• 测量应聚焦于计划层级：尽管MA计划与提供者签约，但其实际责任应明确在计划层面，而非提供者或医疗系统层面。
• 需澄清测量层级：特别是当多个合同具有相似名称时，应明确评分是基于合同还是其母公司组织。

结构建议

• 保持测量多样性：确保测量覆盖不同的质量维度，而非单纯追求数量。
• 优化测量设计：避免测量被游戏化，确保其反映真实患者体验和临床结果。
• 考虑受益人选择需求：Star Ratings的最终目标是帮助受益人选择合适的计划，因此需确保测量对用户有实际价值。
• 引入同行评审机制：建议在测量纳入前进行可靠性与有效性的同行评审，以提高测量质量。

结论

TEP成员一致认为，Star Ratings应更加关注患者实际体验与临床结果，同时确保测量的公平性、代表性与实用性。尽管存在对现有测量的担忧，但整体上支持保留关键指标，并建议引入新的、更具针对性的测量以全面反映护理质量。