兰州市基本医疗保障政策指南_69页_522kb

报告摘要

兰州市基本医疗保障政策总结

一、概述

基本医疗保险：是统筹城乡、覆盖全民的社会保险制度，用于保障社会成员因疾病就医诊疗造成的经济损失，参保不受户籍限制，分为“职工基本医疗保险”和“城乡居民基本医疗保险”两类。
保障范围：
- 在定点医药机构就医购药，符合《国家基本医疗保险药品目录》、《甘肃省医用耗材目录》和《甘肃省医疗服务价格目录》的甲类项目100%报销，乙类项目90%报销。
- 不属于医保支付范围的情况包括：工伤保险、第三方责任、公共卫生费用、境外就医、体育健身、健康体检、整形美容、因违法犯罪或自杀等产生的医疗费用等。

二、职工基本医疗保障和生育保险

（一）参保缴费政策

职工类型	筹资方式	缴费基数	缴费费率	待遇享受类型
行政机关事业单位	单位和个人共同按月缴纳	上年度全省平均工资的60%-300%	个人2% + 单位8.35%	基本医疗+生育医疗报销待遇
企业	单位和个人共同按月缴纳	上年度全省平均工资的60%-300%	个人2% + 单位9%	基本医疗+生育医疗报销待遇+生育津贴
灵活就业人员	全额由本人缴纳	上年度全省平均工资的100%	5.4%（2024年4.4%）	基本医疗+生育医疗报销待遇
失业人员	由失业保险金代缴	上年度全省平均工资的70%	5.75%（2024年4.75%）	基本医疗+生育医疗报销待遇
退休人员	无需缴费	—	8.35%	基本医疗报销待遇

（二）待遇及报销政策

1. 基本医疗保险

个人账户：
- 职工在职：个人缴费基数的2%按月划入；
- 退休人员：每月定额划入120元；
- 使用范围：可用于本人及家庭成员（配偶、父母、子女）的医疗费用支付；
- 不可用于非医保范围的支出，如公共卫生、体育健身等。
普通门诊：
- 起付标准：200元/年；
- 封顶线：2500元/年；
- 报销比例：三级医院55%、二级医院60%、一级及零售药店65%；
- 支持长期处方，最长不超过12周；
- 可通过“一站式”直接结算。
门诊慢特病：
- 涵盖36种慢性特殊疾病，报销不设起付标准；
- 报销比例：慢性肾衰竭透析90%、器官移植抗排异80%、其他病种70%；
- 年度最高支付限额根据病种不同有所差异；
- 患者最多可申办两个病种，年度限额在两个病种中就高支付基础上增加500元；
- 需经医保审核通过后，可在开通该功能的定点医疗机构“一站式”直接结算。
住院治疗：
- 起付标准：一级200元、二级400元、三级乙等600元、三级甲等1000元；
- 多次住院，从第二次起起付标准递减20%，最低至50%；
- 报销比例分段：0-1万元94%、1-2万元96%、2-6万元98%；
- 年度最高支付限额6万元；
- 跨年度住院按出院年度结算；
- “一站式”直接结算。
谈判药品和竞价药品：
- 单独支付管理：起付标准为0，报销比例67.5%；
- 普通乙类管理：个人自付10%后，再按乙类政策报销；
- 供应渠道为“双通道”（定点医疗机构和零售药店）；
- 单次处方不超过30日，需经责任医师评估和备案。
日间手术：
- 包括48个病种和1个诊疗病种，实行“一站式”直接结算；
- 报销比例与住院相同，起付标准为200元、500元、700元；
- 未完成手术或发生术后并发症，按住院政策结算。

2. 大额医疗保险

与基本医保绑定，报销范围为年度最高支付限额以上；
起付标准为6万元（基本医保年度限额）；
报销比例为95%；
无封顶线；
实行“一站式”直接结算。

3. 生育保险

保障内容：产前检查、产前疾病筛查、计划生育项目、住院分娩；
报销标准：
- 产前检查：定额1000元；
- 产前疾病筛查：160元；
- 计划生育项目：人工流产260元、放环/取环200元；
- 住院分娩：按病种定额报销，省外住院费用按实际或定额结算；
生育津贴：
- 正常生育：180天；
- 流产：根据时间长度，分别享受15天、42天、90天；
- 报销方式：线上或线下申报，实行“一站式”直接结算；
待遇享受条件：连续缴费满12个月，且在领取津贴时参保状态正常。

三、城乡居民基本医疗保障

（一）参保缴费政策

参保范围：除职工医保应参保人员外的全体城乡居民；
筹资标准：个人缴费380元/年，财政补助640元/年；
特殊人群：
- 新生儿：出生90天内参保，待遇享受至当年12月31日；
- 大学生：每年9月1日至12月31日参保，待遇享受至次年8月31日；
- 转参人员：职工医保转参居民医保的，连续缴费满2年且中断不超过3个月，可正常享受待遇；
- 退伍军人：不受集中参保期限制；
- 城乡低收入人口：实行资助政策，资助标准根据身份类别不同。

（二）待遇及报销政策

1. 基本医疗保险

普通门诊：
- 起付标准无；
- 报销比例70%；
- 封顶线130元/年；
- 支持长期处方；
- 可在二级及以上定点医疗机构“一站式”直接结算。
门诊慢特病：
- 涵盖45种病种，报销比例70%或90%；
- 年度最高支付限额根据病种不同；
- 申办流程与职工医保一致，支持线上或线下备案；
- 住院治疗或未参保期间不享受该待遇。
“两病”门诊（高血压、糖尿病）：
- 报销比例70%；
- 封顶线分别为400元/年和800元/年；
- 合并“两病”封顶线为1200元/年；
- 可在开通该功能的定点医疗机构“一站式”直接结算。
住院治疗：
- 起付标准：一级200元、二级400元、三级乙等600元、三级甲等1400元；
- 报销比例分段：90%、85%、75%、65%；
- 年度最高支付限额8万元；
- 多次住院从第二次起起付标准递减20%；
- 跨年度住院按出院年度结算；
- 51种重大疾病按病种限额报销，不计入年度最高支付限额。
谈判药品和竞价药品：
- 报销比例：单独支付管理10%自付后按住院政策报销，常规乙类管理63%；
- 供应渠道与职工医保相同；
- 申办流程、结算方式与职工医保一致。
日间手术：
- 报销比例75%；
- 与职工医保政策一致。
中医药报销政策：
- 报销比例在现行基础上提高10%；
- 日间诊疗适用于6种疾病，报销比例40%，封顶线800元/年；
- 就诊范围为14家基层定点医疗机构。

2. 大病保险

随同基本医保自动参保；
起付标准5000元/年；
报销比例分段：60%、65%、70%、75%、80%；
无封顶线；
特殊群体（如特困人员、低保等）起付线降低50%，分段报销比例提高5%。

四、急救抢救

急救抢救后住院费用纳入当次住院费用一并结算；
急救抢救后死亡，费用可在医保经办机构手工报销；
急救费用需符合医保目录范围；
异地急救费用按参保地政策结算；
医保专家审核后方可报销。

五、医疗救助

救助范围：住院、门诊长期用药、谈判药品和竞价药品费用；
基金来源：中央、省级、市、县（区）财政；
直接救助对象：
- 起付标准无；
- 报销比例：特困人员、孤儿等100%，低保等90%或75%；
- 年度救助限额普通疾病5万元，重特大疾病8万元；
- 二次倾斜救助：个人自付超6000元部分按60%比例报销，不计入年度限额。
依申请救助对象：
- 起付标准：2000元（低保边缘）或5000元（因病致贫）；
- 报销比例70%；
- 依申请对象可申请手工救助。
特殊政策：
- 追溯救助：12个月内费用可追溯；
- 二次倾斜救助：在医保报销后，个人自付部分超6000元可再享受60%救助；
- 身份变化时，按最新身份计算救助比例；
- 跨地区参保人员，由参保地或困难认定地落实资助及救助政策。

六、异地就医

定义：在兰州市以外的其他统筹地区就医（不含港澳台）；
备案类型：
- 省内异地无需备案；
- 跨省异地需备案，分为长期居住和临时外出；
- 异地转诊、自行前往、异地急救等分别有不同备案要求；
备案方式：线上（国家医保平台、甘肃医保平台）或线下（医保经办机构）；
结算方式：
- 以直接结算为主，手工结算为辅；
- 异地直接结算需具备联网条件，按参保地政策、就医地目录结算；
- 手工结算需在12个月内申请，按参保地政策执行；
特殊结算：
- 异地普通门诊可直接结算；
- 5类门诊慢特病（高血压、糖尿病、恶性肿瘤、慢性肾衰竭、器官移植）可异地直接结算；
- 住院费用省内可直接结算，跨省需备案。