2013年-世界发展银行全球_Turkey_-_Performance_Based_Contracting_Scheme_in_Family_Medicine___Design_and_Achievements_61页_5mb

总结：土耳其家庭医学基于绩效的合同制度设计与成果

核心内容

土耳其自2003年起推行基于绩效的合同制度（Performance-Based Contracting, PBC），旨在改善初级卫生保健服务的效率、质量和可及性。该制度是土耳其卫生转型计划（Health Transformation Program, HTP）的重要组成部分，通过激励机制和绩效评估，推动家庭医学（Family Medicine, FM）的发展，提高母婴健康（Maternal and Child Health, MCH）指标。

主要观点

• 背景与问题：在2003年之前，土耳其的健康结果，特别是母婴健康指标，落后于OECD国家和其他中等收入国家。城乡及地区差异显著，部分省份的健康状况更差。初级卫生保健服务的可及性受到卫生人员分布不均的影响，服务质量低下导致患者倾向于选择医院而非家庭医生。

• 制度设计：PBC制度通过与家庭医学医生和其他临床人员签订绩效合同，以服务包的形式提供预防、促进和治疗服务。医生需负责管理健康设施并达到服务标准。支付机制包括基础工资、按人头支付（capitation）和额外服务费，其中按人头支付对孕妇和5岁以下儿童给予更高的权重。医生若未能达到母婴健康覆盖率目标，最多可被扣留20%的基础工资。此外，设有申诉机制和随机审计制度以确保绩效数据的透明和准确。

• 信息支持系统：PBC依赖两个信息系统：家庭医学信息系统（Family Medicine Information System, FMIS）和核心资源管理系统（Core Resource Management System, CRMS）。FMIS提供电子病历和决策支持，CRMS用于监测和评估绩效。

• 成果与影响：

  • 母婴健康指标改善：婴儿死亡率从2003年的28.5/1000降至2010年的10.1/1000；全国疫苗接种覆盖率从70%上升至97%。
  • 服务利用率提高：FM省份的每千人平均初级保健访问次数从2002年的0.9次增加至2010年的2.9次，明显高于非FM省份的2.1次。
  • 卫生人员分布优化：FM医生和护士的工资增加，激励其在农村地区工作，缩小了省份间卫生人员分布的差距。
  • 患者与医生满意度提升：随着服务质量和可及性的改善，患者和医生的满意度均有提高。

• 制度优势：

  • 激励机制有效：通过绩效挂钩的支付制度，提高了医生的工作积极性和责任感。
  • 监督与评估机制健全：设立警告点和绩效评估制度，确保医生遵守服务标准和治理要求。
  • 透明度提升：FMIS允许医生查看支付情况，并可提出申诉，提高了制度的透明度和公正性。

关键信息

• 覆盖范围：截至2011年底，PBC覆盖7200万人，涉及20,243名FM医生和20,243名FM卫生人员，分布在6,463个家庭健康中心，81个省份。
• 支付机制：医生每月获得固定工资，其中20%可能因未达标而被扣留。按人头支付对孕妇和儿童给予更高权重，鼓励其注册。
• 绩效评估：通过FMIS和CRMS收集数据，对医生进行绩效评估。随机审计确保数据真实性，防止虚报。
• 未来改进方向：
  • 引入更多质量指标，如产前检查中的高血压、蛋白尿、糖尿筛查和血红蛋白检测。
  • 针对非传染性疾病（NCDs）设计新的绩效指标，如心血管疾病风险筛查和慢性病管理。
  • 加强需求侧措施，如有条件现金转移，以提升最边缘化人群的健康服务利用率。
  • 标准化绩效监测流程，减少省份间的差异。
  • 建立更系统的反馈机制，促进医生与省级卫生部门之间的沟通。
  • 利用现有同行学习网络，提高服务质量。

成就亮点

• 健康指标显著改善：婴儿死亡率和疫苗接种覆盖率大幅上升，表明PBC制度在提升母婴健康方面成效显著。
• 服务可及性增强：初级保健服务利用率提高，说明PBC制度在改善服务可及性方面发挥了作用。
• 卫生人力资源优化：FM医生和护士的工资提高，激励其在农村地区工作，改善了卫生人员分布不均的问题。
• 制度可持续性：PBC制度已在全国范围内实施，并形成有效的监测和评估体系，为未来改革提供了基础。

未来建议

• 制度调整：随着原目标的实现，应调整激励机制以应对当前和未来的挑战，例如引入更多质量指标和NCD相关绩效指标。
• 试点与评估：在引入新指标时，建议采用试点方式并进行严格评估，以确保制度的稳定性与有效性。
• 加强反馈与学习：建立标准化的反馈机制，促进医生与省级卫生部门之间的互动，并利用现有的同行学习网络进行质量提升。
• 提升需求侧参与：通过需求侧措施，如有条件现金转移，提高最边缘化人群的健康服务使用率，确保PBC制度实现“最后一公里”目标。

结论

土耳其的家庭医学基于绩效的合同制度（PBC）在短短十年内显著改善了初级卫生保健服务的效率、质量和可及性。该制度通过合理的激励机制、透明的绩效评估和有效的监督体系，推动了母婴健康指标的提升和卫生人力资源的优化。未来，应继续完善制度，引入更多质量指标，加强需求侧措施，以确保其持续有效并实现更广泛的目标。