2020中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告-爱选科技-2020.9-102页_1mb

中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告—2020总结

核心内容

《中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告—2020》是对我国重疾险产品病种设置进行深入分析的研究成果。报告基于爱选科技庞大的产品数据库，结合2020年《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（公开征求意见稿）》，对2019年和2020年市场上重疾险产品的病种设置情况进行系统分析，重点探讨病种拆分、命名错误、轻症与重症的设置问题，以及2020年《规范》的修订内容及其对行业的影响。

主要观点

1. 重疾险产品病种设置问题突出

• 病种拆分问题：部分病种被拆分为多个病种，导致保障范围重叠，增加了消费者理解难度，也影响了保险公司的风险评估。例如，“严重运动神经元病”被拆分为多个病种，而“双侧卵巢或睾丸切除术”被拆分为“双侧卵巢切除术”和“双侧睾丸切除术”。
• 病种命名错误：部分保险产品在病种命名上出现低级错误，如“易染性脑白质营养不良”应为“异染性脑白质营养不良”；“劲动脉狭窄介入治疗”应为“颈动脉狭窄介入治疗”等，这些错误可能误导消费者对疾病的认知。
• 轻症与重症设置混乱：一些轻症责任被错误地设置为重症，如“无颅内压升高的微小良性脑肿瘤”被部分产品设置为重症，且给付金额远高于轻症标准，引发对风险控制的质疑。
• 前症责任设置不规范：部分产品对前症的定义模糊，且未明确区分前症、轻症和中症，导致消费者对保障范围的误解。

2. 2020年《规范》的影响

• 适度扩展保障范围：新增3种重症（严重慢性呼吸功能衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎）和3种轻症（轻度恶性肿瘤、较轻急性心肌梗死、轻度脑中风后遗症），首次引入“轻度疾病”的定义。
• 病种命名更加清晰：在名称中明确标注“严重”、“较重”等词，以反映疾病的严重程度，帮助消费者理解保障内容。
• 禁止病种保障范围高度重叠：新增规定，防止病种定义重叠，提升保障的精准性。
• 提示发病率极低的病种：要求对发病率极低的病种在名称中进行标注，提升透明度，便于消费者理性选择。
• 引入科学判定标准：如“临床痴呆评定量表(CDR)”、“肢体肌力”等，使病种定义更权威、更统一，有助于消除消费者对重疾定义与伤残标准不一致的误解。
• 术语释义更加明确：如“开胸”改为“切开心包/心脏”，为微创手术提供了理赔依据，符合医学发展。

关键信息

数据来源

• 研究数据来源于2019年和2020年（截止至7月）共294款重疾险产品条款。
• 爱选病种库作为研究基础，包含病种名称、分类、定义、拆分等信息。

病种设置现状

• 截至2020年7月，市场重疾险产品中涉及的重症疾病有151种，中症疾病79种，轻症疾病96种，前症疾病13种，特殊疾病125种，男性特定重大疾病34种，女性特定重大疾病30种，少儿特定重大疾病58种，老年特定重大疾病6种。
• 多数病种的理赔占比超过95%，部分公司甚至超过99%，表明当前病种设置中存在“堆砌病种”的现象，保障范围重叠，对发生率评估影响有限。

2020年《规范》修订内容

• 增加了3种重症和3种轻症，首次引入“轻度疾病”概念。
• 优化了病种命名，使其更符合医学和经济学意义上的“重大”标准。
• 明确了“严重恶性肿瘤”的定义，增加了ICD-O-3编码标准，提高了定义的准确性。
• 引入“临床痴呆评定量表(CDR)”和“肢体肌力”作为判断标准，提升了病种定义的科学性。
• 明确了“开胸”改为“切开心包/心脏”，为微创手术提供理赔依据。
• 引入“确诊180天后”的限制，使“轻度脑中风后遗症”更符合保险的可保性要求。

研究意义与展望

本报告对重疾险产品病种设置进行了系统性分析，旨在提升病种定义的准确性与规范性，为保险公司产品开发提供参考，同时帮助消费者更好地理解保险的本质和自身保障需求。报告也指出，行业需要尽快出台病种名称的统一标准，以减少命名混乱带来的问题。

2020年《规范》的发布标志着我国重疾险在病种定义方面迈出了重要一步，未来随着定期评估机制的建立和“发病率极低”病种的标注，行业有望朝着更加科学、规范的方向发展。

附录参考

• 附录1：研究产品列表
• 附录2：爱选病种库
• 附录3：2007年《规范》与2020年《规范》对比
• 附录4：名词索引

建议

• 保险公司应更加注重病种定义的科学性和可操作性，避免病种拆分导致的保障重叠。
• 推动行业统一病种名称标准，提升产品透明度。
• 前症、轻症、中症的定义应更加清晰，以符合“保险姓保”的理念。
• 加强对罕见病的研究，推动其在重疾险产品中的合理纳入。