20241111-国海证券-医药行业报告_中国卫生费用中观图景_医保资金来源和去向的量化拆解_82页_3mb

中国卫生费用中观图景与医保资金运行分析

核心理论

医保基金的收入与支出决定了医疗服务价格和机构运作模式。2020-2021年，医保基金收入占医疗机构收入约50%，对医药行业具有重大影响。医保局通过带量采购、价格谈判等手段控制医疗费用，推动“腾笼换鸟”改革。

医保基金运行现状

• 收入结构：职工医保收入规模（2023年22,932亿元）显著高于城乡居民医保（10,570亿元）。财政补助是城乡居民医保主要收入来源，占总收入的767%。
• 支出结构：2022年全国医保覆盖门急诊506%、住院902%。次均住院费用得到控制，医保目录内基金支付比例保持稳定。

政策改革与改革思路

• 改革驱动：部分城市（如福建三明）因医保基金亏损推动医改。改革核心是“控费与提效并行”：
  • 价格端：药品耗材集采、两票制降低原料成本。
  • 服务端：DRG/DIP支付方式改革提升医院效率，门诊费用纳入医保统筹。
• 激励机制：医生薪酬与医疗服务收入及政府补助挂钩，财政投入占比提升（如三明市财政年均增长率15%以上）。

基金风险与省际差异

• 基金可持续性：职工医保基金结余充足（2023年结余率267%），而城乡居民医保收支紧平衡，部分省份（如天津2022年）存在年度透支。
• 人口影响：老龄化减少医保缴费人数，延迟退休或增加缴费缺口；城镇化前期增加医保收入，后期加剧支出压力。

关键政策案例

• 门诊共济改革（2021年）：合并个人账户与统筹基金，门诊费用纳入报销范围，推动医保基金收支结构调整。

风险提示

• 外部风险：人口变动、宏观经济波动、疾病流行、医保政策变动。
• 数据风险：测算数据可能存在偏差。

总结

未来医保基金需在保持参保率高位的同时，通过控费与优化支付方式应对老龄化与城镇化挑战。政策需平衡医保覆盖广度与基金可持续性。