2015-08-06-奥纬咨询-CMS_Proposes_New_Rules_for_Managed_Medicaid_9页_183kb

报告分析总结：

CMS于2015年5月27日提议的Managed Medicaid新规，旨在减轻州财政负担、改进覆盖和访问便利性，并与Medicare Advantage对齐。这些规则尚未最终化，州政府将在7月底前提交评论。

主要规则包括：

• 医疗损失比（MLR）下限：从2017年起，管理型医疗组织（MCOs）需保持不低于85%的MLR，但未强制要求向州政府追回不足部分。这可能限制MCOs服务于专业/贫困人群，因为医疗成本和行政成本的界定存在挑战。
• 动态性合理性标准：州政府应使用标准设定费率，确保覆盖合理非医疗成本，促进护理质量，并要求透明的费率审核过程。这有助于稳定价格波动，但可能会增加MCOs的行政负担。
• IMD分摊支付：允许MCOs为入住精神疾病机构的患者分摊支付，前提是住院时间少于15天。这可改善精神疾病患者的访问便利性，但MCOs需要确保管理这些患者的能力。

其他规则涵盖：

• 护理选择机制：州需提供免费选择覆盖（FFS）期，让成员能在14日内选择管理计划，并限制无故退出。这有助稳定成员群体，但可能带来信息共享负担。
• 长期服务支持（LTSS）：要求MCOs遵守整合原则，但网络充分性规则可能挑战MCOs的覆盖能力。LTSS管理机会利润可观，但行政复杂。
• 网络充分性：州需设定时间、距离和语言标准，以提高护理访问，这可能增加MCOs与提供者谈判的难度。
• 质量和价值护理：允许州政府在合同中指定基于价值的采购模式，并推广质量评级系统（如医疗保险Star评级），但高评级对双重资格人群可能难以实现，导致行政重担。
• 手术预防和药品报告：加强欺诈预防，要求MCOs报告药品使用数据以追回 rebate，避免双重折扣，这有助于降低成本，但也增加行政工作量。
• 专款拒绝：CMS有权拒绝不符合标准的支出，这可控制合规风险，但带来显著审查负担。
• 上诉流程：修改与医疗保险一致的上诉机制，要求MCOs记录上诉事项，增加了行政复杂性。

MCOs面临的机会：IMD支付和LTSS管理可能带来利润；劣势：行政负担加重、MLR floor挑战专业化服务。总体上，新规虽旨在提升质量，但可能导致行政 hassle 增加，尤其是对专业群体，可能逆转近期进展。结论是：州和MCOs都需应对增加的负担，设计系统时应考虑Medicaid的具体挑战。