> **来源：[研报客](https://pc.yanbaoke.cn)** # 2026年中国医保政策趋势洞察总结 ## 核心内容概述 2026年中国医保政策正从“扩覆盖”向“结构性优化、价值评估和精细化治理”转型。医保基金运行稳健，参保人数达13.31亿，参保率约95%。医保目录动态调整常态化，2025年新增114种药品，其中50种为1类创新药，调出29种临床无供应或已有更优替代的药品。医保政策开始强调“价值购买”和“多层支付”，通过DRG/DIP 2.0支付方式改革、商保创新药目录以及企业全生命周期证据建设，推动创新药市场准入与落地。 ## 主要观点 ### 1. 医保政策进入“价值购买+多层支付”阶段 - 医保基金支付强调临床必需、价格合理、预算可承受和使用可监测。 - 通过目录准入、支付方式改革和创新药支持政策，医保与商保形成功能分层，共同影响创新药的市场落地。 ### 2. 目录调整常态化与规范化 - 医保目录调整机制已形成制度化，2025年新增114种药品，其中约44%为1类创新药。 - 调出药品反映目录优化方向，聚焦于无供应或有更优替代的药物。 ### 3. 支付方式改革推动精细化治理 - DRG/DIP 2.0政策落地，分组更贴近临床，保留创新药与新技术的支付调节空间。 - 支付方式改革要求创新药证明其临床价值与使用合理性，推动医院从“按项目付费”向“按价值和效率管理”转型。 ### 4. 商保创新药目录形成医保外支付接口 - 首版商保创新药目录纳入19种高价值药品，与基本医保错位互补。 - 商保目录药品可不受“一品两规”限制，推动保险责任设计、赔付方式更新与患者可及性提升。 ### 5. 创新药准入前置化，企业需构建“证据+支付+落地”闭环 - 医保申报从上市后动作前移到全生命周期策略。 - 企业需同步准备医保目录与商保目录的申报资料，提前布局支付与院端落地。 ## 关键信息 ### 医保基金与人群底盘 - 基本医保参保人数达13.31亿，覆盖人群广泛。 - 医保基金总收入3.59万亿元，支出3.00万亿元，当期结余5864亿元，运行稳健。 - 职工医保与居民医保在基金收入与支出中占比分别为68.7%与31.3%，居民覆盖人群更多。 ### 支付结构优化 - DRG/DIP 2.0在全国推广，推动支付方式精细化。 - 特例单议机制为创新药提供支付缓冲，医院可申报不适合按DRG/DIP支付的病例。 ### 目录调整机制 - 2025年医保目录新增114种药品，调出29种药品。 - 申报竞争从“形式通过”转向“临床价值、价格边界、支付可行性”的综合竞争。 ### 企业应对策略 - **T-18~T-12月**：聚焦价值验证与准入预判，明确产品临床价值、医保与商保适配性。 - **T-12~T-6月**：启动预申报机制，同步准备医保与商保目录申报资料。 - **T-6月~上市**：完善目录申报路径，确保支付范围、价格口径与上市批件一致。 - **上市当年**：推动进院与支付衔接，应对DRG/DIP支付影响。 - **上市后6~12月**：跟踪处方量、患者可及性与支付反馈，为续约、扩适应症积累证据。 ## 医保政策影响路径 - **目录准入**：通过临床价值、价格边界与支付边界筛选药品。 - **支付方式改革**：DRG/DIP 2.0要求创新药证明其临床必要性与价值。 - **商保衔接**：商保目录药品与医保错位互补，形成多层支付体系。 - **企业应对**：构建“证据+支付+落地”闭环，提前布局院端路径适配与商保合作。 ## 政策趋势与企业机遇 - 医保政策从“目录准入”进入“价值购买+多层支付”阶段，强调证据建设与支付衔接。 - 创新药企业需围绕临床价值证据、预算影响测算、支付边界和院内使用路径，形成可交付的准入证据包。 - 特例单议机制为企业提供了创新药进入医保的“缓冲区”，助力产品在复杂病例中获得合理支付。 ## 结论 2026年医保政策通过目录调整、支付方式改革与商保衔接，构建起“保基本、促创新、可支付、能落地”的多层支付体系。企业需提前布局，围绕全生命周期证据建设，提升产品在医保目录、支付方式与院端落地中的竞争力。