慢加急性肝衰竭诊治指南（2025_年版）_11页_1mb
报告摘要
慢加急性肝衰竭诊治指南（2025年版）总结
核心内容
慢加急性肝衰竭（ACLF）是慢性肝病患者的主要死因之一，具有潜在可逆性，需通过精细化的临床分型实现精准诊疗和分类管理。本指南由中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组及终末期肝病营养与再生学组联合编写，旨在为临床提供统一的诊断、治疗及个体化管理建议，以提高ACLF的诊治水平。
主要观点
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ACLF定义的统一
- ACLF是一种发生在慢性肝病基础上的急性肝功能衰竭，表现为胆红素升高和凝血功能障碍，伴或不伴肝外器官功能衰竭，短期病死率高。
- 不同国际学会对ACLF的定义存在差异，主要体现在慢性肝病基础（有无肝硬化）、器官衰竭类型、预后特点等方面，这影响了诊断标准和研究结果的可比性。
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ACLF的分型
- ACLF I型：发生在慢性肝炎或代偿期肝硬化基础上的急性严重肝损伤，可发展为肝外器官衰竭。
- ACLF II型：发生在肝硬化基础上的急性肝功能失代偿，常伴肾功能障碍或肝外器官衰竭。
- 根据病情进展，ACLF可分为早期、中期和晚期，并可诊断为ACLF前期（Pre-ACLF）。
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ACLF的预后评估
- 预后评估应动态进行，贯穿诊疗全过程。
- 推荐使用MELD、MELD-Na、COSSH-ACLF II、CLIF-C ACLF等评分系统。
- 动态预测模型有助于更精准评估患者预后。
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ACLF的治疗策略
- 治疗原则为早诊断、早治疗，采取病因治疗、综合治疗及并发症防治。
- 治疗包括内科综合治疗、人工肝支持治疗和肝移植。
- 非生物型人工肝已被证实为治疗ACLF的有效手段，推荐根据患者病情选择合适的治疗模式和频率。
- 肝移植是治疗ACLF的有效方法，需根据患者病情及预后评分进行选择，避免过度或不足。
关键信息
一、ACLF的国际定义比较（表2）
| 项目 | APASL[12-13] | EASL-CLIF[14] | NACSELD[15] | ACG[21] | AASLD[22] |
|---|---|---|---|---|---|
| 慢性肝病基础 | 慢性肝炎、肝硬化 | 代偿期肝硬化、失代偿期肝硬化 | 代偿期肝硬化、失代偿期肝硬化 | 非肝硬化、代偿期肝硬化、失代偿期肝硬化 | 非肝硬化、代偿期肝硬化、失代偿期肝硬化 |
| 起病时器官衰竭类型 | 肝脏衰竭 | 肝脏和/或肝外器官衰竭 | 2个及以上肝外器官衰竭 | 肝脏和/或肝外器官衰竭 | 肝脏衰竭和至少1个肝外器官衰竭 |
| 肝脏衰竭标志物 | TBil和INR | TBil | - | TBil和INR | TBil和INR |
| 器官衰竭的定义 | 肝衰竭(TBil≥5 mg/dL, INR≥1.5) | 肝脏: TBil≥12 mg/dL; 凝血: INR≥2.5; 肾脏: 肌酐≥2 mg/dL或使用连续性肾脏替代治疗; 脑: 3~4级HE; 循环: 使用血管活性药物; 呼吸: PaO2/FiO2≤200或SpO2/FiO2≤214 | 肾脏: 使用透析或其他形式的连续性肾脏替代治疗; 脑: 3~4级HE; 循环: 低血压休克; 呼吸: 使用机械通气 | 肝衰竭(TBil升高, INR延长); 肝外器官衰竭可参考EASL-CLIF或NACSELD评分 | 肝衰竭(TBil升高, INR延长) |
| 预后特点 | 28d高病死率，可逆 | 28d病死率≥15% | 30d高病死率 | 90d高病死率，部分可逆 | - |
二、ACLF的病因
- 我国ACLF患者慢性肝病的病因构成正在变化，HBV感染仍是主要病因，但代谢相关脂肪性肝病、酒精性肝病、自身免疫性肝病、药物性肝损伤等比例逐年上升。
- HBV-ACLF常见于未及时抗病毒治疗、自行停药、合并药物性肝损伤、重叠其他病毒感染等。
三、ACLF的组织病理学表现
- ACLF具有区别于急性肝衰竭/慢性肝衰竭的独特病理特征，如新旧程度不等的肝细胞亚大块坏死性病变。
- 不同肝病基础和病因导致病理检查中肝细胞坏死比例和程度不同。
四、ACLF的诊断
- ACLF I型：TBil≥12 mg/dL或每日升高≥1 mg/dL，INR≥1.5或PTA≤40%，伴或不伴肝外器官衰竭。
- ACLF II型：TBil明显升高和凝血功能障碍，伴肾功能障碍或肝外器官衰竭。
- ACLF前期（Pre-ACLF）：未达到ACLF I型诊断标准，但有肝衰竭倾向表现。
五、ACLF的治疗
1. 内科综合治疗
- 一般支持治疗：包括卧床休息、病情监护、纠正低蛋白血症、监测实验室指标、消毒隔离等。
- 营养支持治疗：推荐个体化营养支持方案，目标为每日1.2~1.3倍REE或30~35 kcal/kg。
- 对症治疗：推荐使用抗炎护肝药物，如异甘草酸镁、多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽等。
- 免疫调节治疗：糖皮质激素可降低HBV-ACLF患者病死率，但需谨慎使用。
- 病因治疗：积极寻找并处理慢性肝病病因及诱因。
2. 人工肝治疗
- 非生物型人工肝是治疗ACLF的有效手段，推荐根据病情选择不同治疗模式和频率。
- 常见治疗模式包括血浆置换、血液灌流、双重血浆分子吸附系统、血液滤过、透析、血浆透析滤过等。
- 治疗时机应结合病情和治疗目标，早中期患者应尽早开始治疗，晚期患者需充分评估风险。
3. 肝移植
- 肝移植是治疗ACLF的有效方法，应在无禁忌证时评估是否适合肝移植。
- 推荐使用MELD、MELD-Na、CLIF-C ACLF评分等评估肝移植适应证。
- 对于病情恶化且评分≥64分的患者，应每天监测，改善后可再次评估肝移植。
未满足的临床需求及展望
- ACLF的病死率仍较高，亟需更精准的预警和预后评估方法。
- 未来研究应聚焦发病机制、新型治疗技术（如干细胞、生物型人工肝、细胞或肝脏类器官移植、3D打印技术）及优化综合管理模式。
- 借助大数据和人工智能技术，构建临床简便实用的预警预测体系，实现ACLF的精细分层和全病程管理。
附录：常用ACLF预后评分系统
- MELD评分：3.8×ln(胆红素) + 11.2×ln(INR) + 9.6×ln(肌酐) + 6.4×病因（病因：胆汁淤积性和酒精性肝硬化为0，其他为1）。
- MELD-Na评分：MELD + 1.59×(135 - 血钠)。
- COSSH-ACLF II评分：1.649×ln(INR) + 0.457×肝性脑病评分 + 0.425×ln(中性粒细胞计数) + 0.396×ln(TBil) + 0.033×年龄。
- CLIF-C ACLF评分：10×[0.33×CLIF OFs + 0.63×ln(白细胞计数) - 2]。
专家组成员
- 执笔专家：陈煜、韩涛、段钟平、邹怀宾、徐曼曼。
- 其他参与专家按姓氏拼音顺序排列。
利益冲突声明
- 所有作者均声明不存在利益冲突。
参考文献
- 文中引用了大量国内外文献，涵盖ACLF的定义、诊断、治疗及预后评估等方面，为指南提供了坚实的循证医学基础。
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