> **来源：[研报客](https://pc.yanbaoke.cn)** ```markdown # 2026年中国医保政策趋势洞察总结 ## 核心内容概览 2026年中国医保政策正从“扩覆盖”转向“结构优化、价值评估与精细化治理”，形成以目录准入、支付方式改革和商保衔接为核心的多线协同体系。政策重点在于提升医保基金使用效率，推动创新药市场准入与商业化放量的精准匹配，强调临床价值、价格合理性、支付可承受性与院端落地可行性。 ## 主要观点 - **医保基金稳健运行**：2025年基本医保参保人数达13.31亿，参保率约95%，基金总收入3.59万亿元，总支出3.00万亿元，结余5864亿元，基金运行总体平稳。 - **目录调整常态化**：医保目录动态调整机制已形成，2025年新增114种药品，其中50种为1类创新药，调出29种临床无供应或已有更优替代的药品。 - **支付方式精细化**：DRG/DIP 2.0全面落地，通过统一分组、贴近临床、特例单议与协商机制，推动医院从“按项目付费”向“按价值和效率管理”转型。 - **商保衔接制度化**：首版商保创新药目录纳入19种高价值药品，形成与基本医保互补的支付接口，推动多层次保障体系发展。 - **创新药准入前置化**：医保准入从上市后动作前移到全生命周期策略，企业需同步准备准入证据、院内落地方案与商保责任设计。 ## 关键信息 ### 医保基金与参保结构 - **参保人数**：13.31亿人，其中职工医保3.89亿人，居民医保9.42亿人。 - **基金收支**：总收入3.59万亿元，总支出3.00万亿元，收入大于支出，结余5864亿元。 - **参保率**：约95%，覆盖人群基础稳固。 ### 目录调整趋势 - **新增药品**：2025年新增114种药品，其中50种为1类创新药，覆盖肿瘤、慢病、抗感染、罕见病等领域。 - **调出药品**：2025年调出29种药品，体现“有进有出、鼓励真创新、优化存量”的方向。 - **目录总数**：3253种药品，西药1857种，中成药1396种。 ### 支付方式改革 - **DRG/DIP 2.0**：全国统筹，贴近临床，支持特例单议与协商机制，为创新药与新技术保留支付调节空间。 - **支付缓冲机制**：对住院时间长、费用高、需多学科联合诊疗等病例，医疗机构可申报特例单议，比例为DRG出院病例的5%或DIP出院病例的5‰。 ### 商保创新药目录 - **目录纳入药品**：19种高价值创新药，与基本医保错位互补，推动多层支付发展。 - **商保目录意义**：为医保外高价值创新药建立“支付可识别、险企可设计、患者可触达、企业可运营”的新型准入通道。 - **企业动作**：需同步准备保险责任设计、患者分层、理赔路径、院内配备与真实世界证据。 ### 创新药准入路径 - **全流程证据竞争**：从申报材料、专家评审、谈判/竞价、目录落地到院端使用，企业需构建“证据+支付+落地”闭环。 - **预申报机制**：2026年首次允许创新药预申报，提升准入准备的前瞻性。 - **双目录策略**：企业需同步设计医保目录与商保创新药目录双路径，确保产品适配性与支付一致性。 ## 政策主线 1. **保基本，促创新**：医保基金在可承受范围内支持真创新、差异化创新。 2. **商保补位**：商保创新药目录承接医保外高价值创新药，推动多层支付发展。 3. **DRG/DIP倒逼落地**：支付方式改革要求创新药证明其“价值”与“院内可用性”。 ## 企业应对策略 - **证据建设**：围绕临床价值、预算影响、支付边界、院内路径适配、真实世界研究构建可交付证据包。 - **价格策略**：匹配医保基金承受能力，探索商保结算价与价格保密机制。 - **院端落地**：关注省级平台挂网、药事会、双通道、特例单议等支付衔接机制。 - **支付场景管理**：提前判断产品是否进入控费敏感场景，设计病例管理路径与支付话术。 - **闭环反馈**：通过处方量、患者可及性与支付反馈，为续约、扩适应症与下一轮目录调整积累证据。 ## 2026年关键变化 - **预申报机制**：准入准备前移，企业可提前布局。 - **双目录路径**：提升支付分层与产品分流效率。 - **院内支付衔接**：进目录不等于自动放量，需关注支付衔接与落地可行性。 - **创新药准入节奏加快**：政策推动创新药市场准入与商业化放量的精准匹配。 ## 总结 2026年医保政策强调“价值购买+多层支付”，创新药企业需在全生命周期内构建证据、支付与落地的闭环体系，以应对目录准入、支付方式改革与商保衔接的多重挑战。 ```