2025-12-24-世界银行-INTEGRATING_NCD_AND_MENTAL_HEALTH_INTOPRIMARY_HEALTH_CARE_HOW_DIGITALLY_ENABLED_TEAM-BASED_CAREIMPROVES_PATHWAYS_TO_CARE_8页_3mb

将NCD和心理健康融入初级卫生保健：数字化支持的团队式护理如何改善护理途径

核心内容

本文探讨了如何将非传染性疾病（NCDs）和心理健康服务整合到初级卫生保健（PHC）体系中，并通过数字化支持的团队式护理模式提升护理效率和质量。文章强调了数字技术在解决慢性病管理中的关键作用，并通过糖尿病罗盘（Diabetes Compass）案例研究展示了其实际应用效果。

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主要观点

• NCDs是全球主要死亡原因：2021年，NCDs导致约430万人死亡，其中73%发生在低收入和中等收入国家（LMICs）。可持续发展目标3.4要求减少NCDs导致的过早死亡率三分之一。
• 初级卫生保健整合是关键策略：将NCDs和心理健康服务整合进PHC体系，有助于提高健康意识、改善服务连续性和质量，并降低长期治疗成本。
• 团队式护理提升服务效率：团队协作式护理模式中，包括社区卫生工作者、医疗机构、药店等多方共同参与，通过共享数字工具实现高效协调和数据共享。
• 数字技术解决系统性挑战：数字化工具可以改善信息获取、促进转诊流程、支持临床决策，并增强患者自我管理能力，从而提升整体护理效果。
• 互操作性是数字化转型的核心：采用开放标准（如HL7 FHIR、ICD-10、SNOMED-CT、LOINC）确保系统间的数据兼容和共享，是实现有效数字健康服务的关键。

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关键信息

数字化团队式护理的定义

• 团队式护理是一种以患者为中心的健康服务模式，由多位医疗服务提供者协作完成。
• 数字化团队式护理利用共享的数字工具和数据平台，连接不同层级的卫生工作者，实现无缝的数据共享和服务协调。
• 常见的数字工具包括健康信息交换系统、电子健康记录（EHR）、远程诊疗平台等。

糖尿病罗盘（Diabetes Compass）案例

• 目标：通过数字化手段优化糖尿病和高血压的早期发现、转诊和持续管理。
• 实施国家：马拉维、斯里兰卡和坦桑尼亚。
• 功能模块：
  • 社区健康筛查应用
  • 机构级临床应用
  • 国家NCD数据仓库
  • 移动学习平台
• 关键特点：
  • 使用验证算法进行风险评估
  • 支持自动转诊和预约安排
  • 提供短信和语音提醒，增强患者依从性
  • 实现数据实时共享，提高护理连续性

共创方法

• 共同创造：WDF与各国合作伙伴共同开发糖尿病罗盘，确保数字解决方案符合当地需求和运营现实。
• 生态系统映射：在实施前进行系统分析，确保解决方案与国家优先事项、现有基础设施和数字战略对齐。
• 用户参与：通过结构化访谈、焦点小组和临床观察，收集一线卫生工作者和患者的真实反馈，指导平台设计与优化。

开源与可扩展性

• 糖尿病罗盘采用模块化设计，支持与多个开源系统（如DHIS2、OpenSRP）的互操作性。
• 通过开放标准（如HL7 FHIR）提升系统兼容性，确保数据在不同平台间的无缝流动。
• 该模式支持长期可持续性，适应各国不同的数字成熟度和基础设施条件。

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总结

数字化支持的团队式护理模式为解决NCDs和心理健康服务的系统性挑战提供了创新路径。通过整合数字工具、优化转诊流程、加强数据共享和促进患者自我管理，这一模式不仅提高了护理效率和质量，还增强了卫生系统的可扩展性和适应性。糖尿病罗盘作为成功案例，展示了如何通过开源技术和共创方法，实现以患者为中心的慢性病管理。世界银行鼓励各国在推进数字健康转型时，采用类似策略，确保数字解决方案与国家需求和现有系统相兼容，从而提升整体健康服务的可及性和效果。