> **来源：[研报客](https://pc.yanbaoke.cn)** # INTEGRATING NCD AND MENTAL HEALTH INTO PRIMARY HEALTH CARE: HOW DIGITALLY ENABLED TEAM-BASED CARE IMPROVES PATHWAYS TO CARE © 2025 世界银行重建与发展银行/世界银行 位置点 1818H街西北 华盛顿特区 20433 电话 202-473-1000 地球 www.worldbank.org 9 这项工作是世界银行工作人员的产物，并得到了外部贡献。这项工作中表达的调查结果、解释和结论不一定反映世界银行、其执行董事会或他们所代表政府的观点。 世界银行不对本工作包含的数据的准确性、完整性或时效性作保证，也不对信息中的任何错误、遗漏或不一致，或对使用或未使用所提出的信息、方法、程序或结论的责任，以及与使用或未使用这些信息、方法、程序或结论相关的责任承担任何责任。本工作中任何地图上显示的边界、颜色、面值和其他信息并不表明世界银行对任何领土的法律地位有任何评判，也不表示对其边界表示的认可或接受。 本文中任何内容均不构成或不应被视为对世界银行的特权与豁免的限制或放弃，所有这些均特此保留。 # 权利和许可 本作品中包含的材料受版权保护。因为世界银行鼓励其知识的传播，只要给予对此作品的完整署名，本作品就可以为非商业目的进行全部或部分的复制。 关于权利和许可的任何查询，包括附属权利，应致世界银行出版物，世界银行集团，美国华盛顿特区H街北1808 号，邮编20433；传真：202-522-2625； envelope pubrights@worldbank.org 建议引用：BenDor，Amanda，Ogutu，Jacklynne，Sichel，Amarynth，Muthee，Tonny，Haas，Sherri，Hulse，Mattew，和 Habib，Ali.将NCD和心理健康融入初级卫生保健：数字化支持的团队护理如何改善护理途径。华盛顿特区：世界银行。许可：知识共享署名CC BY-SA 4.0。 # 引言 非传染性疾病（NCDs）——包括高血压、糖尿病、心血管疾病和癌症——是全球主要的死亡原因。2021年，这些疾病导致了约430万人死亡，其中73%发生在低收入和中等收入国家（LMICs）。1其中，197万人死于低收入国家122万人死于中低收入国家，176万人死于中高收入国家。可持续发展目标3.4要求通过预防和治疗将非传染性疾病导致的过早死亡率减少三分之一，并促进心理健康和福祉。 将非传染性疾病（NCD）和心理健康服务融入初级卫生保健（PHC）模式为提高个人对其健康状况和预防措施的认识，以及改善医疗服务的连续性和质量提供了一种有前景的策略。在PHC框架内的整合通过早期发现和减少需求而具有成本效益 3 通过初级卫生保健解决非传染性疾病的重要性对世界银行至关重要为了更昂贵的治疗。目标是在2030年让15亿人获得优质和可负担的健康服务。 许多慢性非传染性疾病（NCDs）的慢性特性需要长期甚至终身的监测和照护。随着慢性非传染性疾病日益成为紧迫的公共卫生问题，许多政府正优先考虑预防、早期发现、准确诊断和长期管理计划。以人为中心的慢性非传染性疾病照护和治疗方式确保照护是针对个体而非疾病。鉴于许多慢性非传染性疾病共存且具有共同的风险因素，这对于应对慢性非传染性疾病和心理健康日益增长的负担至关重要。然而，许多低收入和中等收入国家的卫生系统仍然面临障碍，包括卫生劳动力短缺、缺乏获取基本药物和诊断工具的机会、卫生系统资金不足以及跨部门合作碎片化——所有这些都削弱了提供整合性、以患者为中心的照护的努力。 数字技术为克服许多系统性挑战提供了机会。通过改善护理协调、促进高效转诊、支持临床决策以及赋能患者在自身健康状况的自管中，数字工具可以支持在非传染性疾病和心理健康护理的整个连续体中实施整合筛查和服务提供。 本简报探讨了数字医疗应对这些挑战的潜力，以增加预防知识和筛查，将个人连接到卫生系统，特别是初级保健层面，并利用基于团队的方法促进以人为中心的护理。世界银行的 以人为本的非传染性疾病和心理健康护理的数字化转型：一本实用的指南 提供更多关于如何在整个医疗保健过程中利用数字技术的信息。 # i 方框1：定义团队式护理 团队协作式护理是一种以人为本的健康服务模式：多位医疗服务提供者协同合作，提供协调、高质量的护理服务。数字化团队协作式护理是一种以人为本的健康服务提供模式，其中包括设施人员、社区卫生工作者、活动团队、药店甚至家庭在内的医疗服务提供者，通过使用共享的数字化工具和数据来协调护理服务。这能够实现及时、一致且高质量的服务提供。数字化工具可以释放团队协作式护理的潜力，连接医疗服务提供者，使他们能够提供更有效、更及时的服务。数字化团队协作式护理通过链接医疗服务提供者、规划者和护理人员，支持无缝的数据共享和服务协调。这些工具通常使用共享数据架构和标准进行开发，例如健康级别七快速医疗互操作性资源（HL7 FHIR）。促进跨平台的互操作性和实时数据交换。 # 通过数字化转型提升非传染性疾病和心理健康服务水平 卫生系统管理者和政策制定者在应对其国家慢性非传染性疾病和精神健康问题时可能会遇到一些挑战。在确定解决这些问题所需的工具和资源（数字或其他形式）之前，首先识别特定环境下的主要挑战和瓶颈非常重要。与其从系统限制入手，了解个人的就医过程并认识到人们的就医模式受其环境塑造，可以更深入地了解慢性非传染性疾病和精神健康的预防、筛查和治疗。通过绘制人们如何寻求医疗帮助、他们遇到的障碍以及什么对他们最重要，利益相关者可以明确干预措施可能对结果产生最大影响的特定瓶颈或痛点。 挑战可能包括在卫生系统层面缺乏获取信息或数据（包括汇总数据），导致对非传染性疾病（NCDs）的总体负担及其在人群中的分布缺乏全面了解。对非传染性疾病及其危险因素的缺乏了解可能导致服务需求低落或筛查或治疗随访丢失。从筛查到转诊以及持续的监测和治疗，护理的连续性和整合不足，以及卫生工作者知识的缺乏可能会影响质量一旦确定了障碍，就可以实施数字解决方案来解决这些问题，从而增加在护理方面的效率、质量和服务可及性，并加强预防和自我管理措施。 数字化支持下的团队式护理能够促进非传染性疾病预防与护理融入基本公共卫生服务。数字工具可以提升卫生系统效率与成效，将非传染性疾病管理嵌入基本公共卫生服务流程。以糖尿病护理为例，数字平台可以自动化转诊流程，维护跨不同服务提供点的整合型患者登记和电子健康记录，支持预约安排与提醒，并提供远程诊疗。使用共享数字记录可减轻卫生人员的行政负担，并提高护理效率与连续性。 实现数字化赋能的团队式照护模式的一条可持续路径是，各国要确保在医疗服务提供方、卫生系统管理以及患者数字工具和应用之间拥有坚实的数据共享基础。当与企业架构和基于标准的模式相结合时，数字技术将最为有效，从而实现数字系统间的互操作性以及健康数据的 secure 交换。许多国家拥有国家数字健康战略，这些战略参考了基础数字健康架构，以提供卫生系统内技术的连通性。实施这些架构或蓝图对于推进国家数字健康转型至关重要。然后，各个工具、应用和数据库名单能够无缝协作，支持应对所有健康挑战和卫生系统的各个水平层面的照护。 箱子：2建设规模：通过健康信息交换促进互操作性以实现以患者为中心的护理 中低收入国家以及高收入国家在其使用数字解决方案以应对卫生系统挑战方面处于不同阶段。世界银行的数字健康蓝图工具包为规划、实施数字医疗架构提供了宝贵的指导。这些资源强调了使用HL7 FHIR等医疗数据标准实现互操作性的重要性，这些标准支持以促进效率和可扩展性的方式构建和实施系统。 # 放大案例研究 # 集成照护的数字解决方案——糖尿病罗盘，一个针对糖尿病和高血压的团队式照护解决方案 寻求通过数字创新加强非传染性疾病服务提供的国家，可以借鉴已经实施的方案。一个证明了利用数字系统支持来解决非传染性疾病卫生系统挑战的计划例子是糖尿病指南。由世界糖尿病基金会（WDF）与各国合作伙伴共同管理，Diabetes Compass 通过数字化手段改造糖尿病与高血压的管理协调和临床工作流程。目前，它正在马拉维、斯里兰卡和坦桑尼亚实施。 由当地利益相关者合作开发，并适应当国背景，Diabetes Compass旨在解决在低收入和中等收入国家常见的三项关键服务交付挑战： # 圆圈1 促进高血压和糖尿病的早期发现和及时诊断 # circle-2 降低高危人群的后续损失 circle-3 强化针对非传染性疾病的健康信息的捕获、转移和使用，以用于机构层面的病例管理和政策层面的决策制定，例如规划、预测和优先考虑临床干预 糖尿病指南是一个由开源软件包和标准构建的互操作工具套件，旨在通过响应当地定义的需求和挑战，改善在低收入和中等收入国家（LMICs）的糖尿病和高血压护理。开源软件解决方案根据每个国家的具体情况进行定制，反映现有的基础设施和数字成熟度。在许多情况下，现有的技术，例如DHIS2或OpenSRP，会被适配用于糖尿病和高血压的使用场景。根据国家的需求，模块可以包括基于社区的健康筛查应用、机构层面的临床应用、国家非传染性疾病（NCD）数据仓库，以及用于构建临床能力的移动学习平台。这些工具共同支持了全程护理的连续性—from家庭数据收集和初步筛查到转诊、诊断、治疗和持续随访—利用短信和语音呼叫功能来增强沟通和依从性 。 糖尿病罗盘工具箱提供结构化、高效的护理途径，利用数字化团队协作方式提供护理。社区卫生工作者（CHWs）使用筛查应用程序在入户访视期间收集相关数据，包括血压、病史、腰围、年龄和性别。应用程序中嵌入的验证算法评估个人风险，并在适当的情况下建议转诊至附近的医疗机构。客户也可以选择首选的医疗机构。CHWs可以通过应用程序直接登记转诊并安排预约，数据实时传输至机构级应用程序，使信息可用于医疗机构提供者。 如果个人在14天内未参加预约，将通过短信或电话发送自动跟进消息。如果六周后仍无回应，将提示卫生保健工作者（CHW）启动随访。该闭环系统有助于确保高危人群的及时管理，并支持更具主动性、与社区相结合的护理，最终改善健康结果。图1展示了CHW应用中的筛查工作流程。 斯里兰卡卫生部（MOH）deputy director general钱皮卡·维克拉马辛赫博士，在2025年正式推出Diabetes Compass的该国，表示：“如果没有数字化支持，在社区层面使用筛查工具是不可能的。筛查应用程序的推广有助于提高效率，减少了社区卫生工作者捕捉数据和报告所需的时间和精力。它使服务交付到患者家门口成为可能，并增加了对难以触及人群的获取。”9 图1：嵌入糖尿病罗盘应用程序中的智能手机或平板电脑工作流程示例，用于在社区层面筛查个体。在社区卫生保健人员（CHW）登记筛查数据后，基于国家临床护理指南经过验证的算法计算出一个“结果”，提示社区卫生保健人员是否应将个体转介到附近的医疗机构进行后续筛查和诊断。 # 共创解决方案以满足国家需求 WDF推广糖尿病指南（Diabetes Compass）的一个关键特征，突出数字最佳实践，是与最终用户共同创造。共同创造一直是每个国家实施糖尿病指南时模块开发的基础原则。通过在整个设计和部署过程中积极让最终用户和国家利益相关者参与进来，该倡议确保数字解决方案以当地洞察为基础，响应用户需求，并非常适合每个国家背景的运营现实。在每种情况下，都进行了初步的生态系统映射，以使实施符合当地环境。检查了国家优先事项和投资，以促进规模和可持续性，并与国家数字卫生战略和政策保持一致。 WDF支持各国的形成性研究，包括用户结构化访谈、临床观察和焦点小组讨论。这些活动为一线卫生工作者和患者的实际经历提供了关键见解，并直接影响了平台的技術设计和流程架构。通过迭代、参与式的过程，确定了关键挑战，明确了用户优先级，并整合了本地实践。这种方法确保了糖尿病罗盘国家实施的最终设计不仅技術可靠，而且符合环境的需求。10 “我们正在解决一个临床问题。包括数字健康、监测与评估（M&E）、社区健康工作者（CHW）和非传染性疾病（NCD）等许多MOH行动者需要在每个国家内保持一致，”世界卫生基金会数字健康解决方案负责人杰克ie Ogutui说。项目初期设立了指导委员会，将众多参与者聚集起来支持项目。这个论坛提供了一个极好的机会来解决问题和分享更新。 马拉维卫生部的非传染性疾病和心理健康司的哈维斯特·奇米亚指出，“协同创造方法允许技术创新与一线现实真正一致。在马拉维，我们希望确保电子非传染性疾病模块不仅解决临床追踪问题，还要解决转诊系统、报告和患者随访，以一种实用且可扩展的方式。”12 奇米亚先生继续说：“从一开始就参与定义问题，到开发和部署解决方案，这使卫生部能够确保系统与我们的国家非传染性疾病优先事项和现有卫生基础设施保持一致。” # 拥抱开源技术 为了支持可扩展性和长期可持续性，糖尿病指南工具箱采用模块化设计，便于多个开源系统之间的互操作性。该计划的核心特点是其通过开放标准致力于互操作性，包括HL7 FHIR、ICD-10，SNOMED-CT，和 LOINC。这些标准提升了健康数据价值链，使跨各种系统（包括上游（例如，政策和规划）和下游（例如，临床护理和社区服务）的纵向患者健康记录得以集成。 糖尿病指南针的实施策略是根据每个国家的具体情况量身定制的，反映了现有的基础设施和数字化成熟度。在斯里兰卡，该计划是在政府的国家数字健康蓝图的基础上建立的，该蓝图包括一个基于设施的健康信息系统。在该蓝图内，政府优先考虑FHIR原生应用程序。通过斯里兰卡糖尿病指南针的实施，引入了一个FHIR原生应用程序，以将数字健康能力扩展到初级保健水平，支持糖尿病和高血压管理。用户体验和互操作性专家被聘请来促进集成和与国家优先事项的对齐。 # 引文与注释 1 “非传染性疾病”，世界卫生组织，2025年9月25日，https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/非传染性疾病. 2 非传染性疾病（NCD）死亡数据，数量，来自全球健康观察站，世界卫生组织，2021年https://www.who.int/data/gho/data/indicators/indicator-details/GHO/gho-ghe-ncd-deaths-in-thousands. 3 “非传染性疾病，”世界卫生组织。 4 西蒙内·瓦恩施哈特，本杰明·陈，哈米耶·贝约纳·加西亚，将非传染性疾病管理整合到初级卫生保健护理：乡村案例选集（世界银行，2024），https://openknowledge.worldbank.org/entities/publication/0fd2c532-58e9-4a4f-8ddc-140663cc1b5d 5 西克尔，阿玛林斯，阿曼达·本多，克莉丝西·塞勒塔诺，马特·哈尔斯，和阿里·哈比卜。以人为中心的数字化转型非传染性疾病与心理健康护理：入门指南。华盛顿特区：世界银行。许可：知识共享署名4.0国际许可协议（CC BY-SA 4.0） 6 hl7 fhir 是一个开放标准规范，它定义了医疗保健信息如何表示和交换。它支持现代网络技术，例如REST API和JSON，从而使该标准更容易被现代技术栈。 7 阿哈迈德·黑加齐，杰西卡·海伦·沃森，保罗·奥玛，妮可·弗雷泽-哈特，以及扎拉·舒伯，改善卫生服务交付：使用路径分析进行以人为中心的卫生系统评估——第二卷：患者路径导论来自领域的分析和实践案例以及已发表的文献（世界银行，2025年），https://doi.org/10.1596/43328。 8 世界卫生组织关于健康领域数字干预、服务和应用的分类（CDISAH）确定了广泛的健康范围系统需求、挑战，并将其与可能解决已识别问题的数字健康干预措施联系起来。 9 与作者的个人通信。 10 安吉拉·M·杰克逊-莫里斯，迈克尔·J·卡洛皮埃托，苏米特拉·克里希南穆提·雷迪尔，伊舒·卡塔里亚，库什克·拉马伊亚，马尼尔卡·R sumanathilleke 等人，“关于数字解决方案解决糖尿病护理差距潜力的形成性定性研究” 坦桑尼亚和斯里兰卡，"BMJ Open 14 (2024): e078845, https://doi.org/10.1136/bmjopen-2023-078845. 11 与作者的个人通信。 12 与作者的个人通信。 13 国际疾病分类第十次修订本-临床修订本（ICD-10-CM）用于对医疗进行编码和分类诊断。ICD-10-CM基于ICD-10，该系统用于对死亡证明中的死亡数据编码和分类。 14 系统化医学术语—临床术语（SNOMED CT）支持全面高质量的发展电子健康记录中的临床内容。 15 loinc（逻辑观察标识符、名称和代码）是一种通用语言（标识符、名称和代码的集合）识别健康测量、观察和文件。 16 参见数字发展原则。 要了解更多关于糖尿病罗盘计划的信息，请访问www.diabetescompass.org。